电子病历对病案回收效率及病案首页数据质量的影响

2019-03-19韦新理赖文余艳吴光莲张伟琴牙丽绵

中国现代医生 2019年1期

韦新理赖文余艳吴光莲张伟琴牙丽绵

[摘要] 目的探討电子病历对病案回收效率及病案首页质量的影响，为电子病历的推广提供参考。方法回顾性分析广西某三甲医院实施电子病历前（2011年1月1日～12月31日）、后（2012年1月1日～12月31日）所有临床科室的病案回收数量、回收率、平均回收时间，从完整性、逻辑性、规范性3个维度对实施电子病历前后2个时段病案首页数据质量进行评估。结果实施电子病历后2、3、7个工作日回收率分别由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收时间由（4.50±1.50）d降低至（3.42±1.10）d，差异具有统计学意义（t=33.118，P=0.000）。应用电子病历后病案首页项目完整率、规范率和逻辑符合率明显优于应用电子病历前。结论电子病历明显提高病案回收率，提高病案首页质量，值得医院推广。

[关键词] 电子病历;病案回收;病案首页;数据质量

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2019）01-0125-04

The effect of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the data quality of medical records home page

WEI Xinli LAI Wen YU Yan WU Guanglian ZHANG Weiqin YA Limian

Department of Medical Record， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To explore the influence of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the quality of medical records， and to provide reference for the promotion of electronic medical records. Methods The recovery quantity， recovery rate， and average recovery time of medical records in a top three hospital in Guangxi before（from January 1 to December 31， 2011） and after the implementation of the electronic medical records （from January 1 to December 31， 2012） were retrospective analyzed. The data quality of the home page of the medical records during the two periods before and after the implementation of the electronic medical records were evaluated from the three dimensions of integrity， logic and normativeness. Results The recovery rate of 2， 3， and 7 working days after the implementation of electronic medical records increased from 23.78% to 42.45%， from 38.17% to 56.55%， from 86.12% to 92.75% （P=0.000）. And the average recovery time decreased from（4.50±1.40） days to （3.42±1.10） days， and the difference was statistically significant（t=33.118， P=0.000）. After the application of the electronic medical record， the complete rate， standardization rate and logical compliance rate of the home page of the medical record were obviously superior to those before the application of the electronic medical record. Conclusion Electronic medical records can significantly improve the recovery rate of medical records and improve the quality of medical records. It is worthy of hospital promotion.

[Key words] Electronic medical records; Medical record recovery; Medical record home page; Data quality

电子病历（electronic medical record，EMR）亦被称作是计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR）[1-3]，主要是医院通过使用电子设备记录、保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗信息，包括：病历首页、病程记录、检查检验结果、医嘱内容、手术操作记录、护理记录等，其内容丰富，足可涵盖纸张病历的所有信息[4-6]。相对于手写纸张病历，电子病历具有完整准确、知识关联、及时获取等优势，因而近年来电子病历在各级医院得到迅速推广[7-9]。本文研究电子病历对病案回收率及病案首页数据质量的影响，旨在为电子病历的推广提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广西某三甲医院2012年1月1日开始采用创业医院管理系统，本研究对入院日期为2011年1月1日～12月31日（2011年，实施电子病历前）和2012年1月1日～12月31日（2012年，实施电子病历后）2个时段的所有住院病案的回收情况及病案首页数据质量进行回顾性分析，共包括19 173份病案，其中2011年8561份，2012年10 612份。

1.2 评价方法

1.2.1 病案回收效率评估方法本研究对广西某三甲医院应用电子病历前后2个时段的2、3、7个工作日回收率及平均回收时间进行比较。

1.2.2 病案首页质量评价方法参照吴骋等[10]的病案首页质量评价方法，对病案首页数据质量主要从完整性、规范性、逻辑性等3个方面进行评估。这里涉及的完整性指的是病案数据需上报完全;规范性主要是指病案数据完全符合填写要求;以“入院病情”为例，在对其值进行填写时，务必控制在“1～4”的值域之内，这就涉及到 “1.有（已存在）;2. 临床未确定;3.情况不明;4.无不存在（无）”。逻辑性主要指2种或多种具有关联性的指标间是否存在明确的逻辑关系，如治疗的总费用应是各分项费用的汇总;有输血情形时应该注明或及时填写患者血型;手术日期一般不得早于入院时间等。对其进行综合性的评估可以通过完整率、符合规范率和逻辑吻合率公式计算而得出：完整率（RC）=填写完整的记录数/核查的总记录数×100%，符合规范率（RS）=填写规范的记录数/核查的总记录数×100%，逻辑吻合率（RL）=符合逻辑关系的记录数/核查的总记录数×100%，相对应的，首页必填指标的缺失率=1-RC，有相应字典的指标不规范率=1-RS，具有逻辑关系的关联指标逻辑不吻合率=1-RL。通过计算可以得出以上几项指标的值，在对其进行评估的过程中，需按照值与数据可信度以及质量呈正比的原则进行评估。

1.3 观察指标

病案回收效率主要从2、3、7个工作日回收率及平均回收时间等4个指标进行评价。选取病案首页必填项目：病案号、住院天数、医疗费用支付形式、入院情况、主要诊断、疾病编码、主要手术及操作、抢救次数、离院方式、总费用、实付费用、病例分型、出院诊断、门（急）诊诊断、入院途径、门诊与出院诊断符合共16个项目作为核查病案首页完整性的项目，评价病案首页质量的完整性。通过有对应字典的病案首页项目如患者职业、家庭婚姻情况、医疗费用支付形式、治疗效果、入院病情、麻醉操作及方式、伤口愈合等级、病例具体分型、病案质量、血型分型、离院方式等11个项目核查病案首页规范性的项目，评价病案首页质量的规范性，通过对病案首页中具有逻辑关系项目如有输血量无血型、有抢救成功次数无抢救次数、有院内感染无院内感染治疗结果或治疗天数、有手术切口无愈合等级、入院日期大于出院日期、入院日期大于手术日期、住院天数不等于出院日期减去入院日期、病重天数大于住院天数、病危天数大于住院天数、ICU天数大于住院天数、CCU天数大于住院天数、抢救成功次数大于抢救次数、实付费用大于总费用、合计费用不等于各项费用之和等13条具有逻辑关系的项目核查病案首页逻辑性的项目，评价病案首页质量的逻辑性。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0进行统计学分析，计数资料用百分率进行统计描述，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施电子病历前、后病案回收效率变化

实施电子病历前、后2、3、7 个工作日回收率分别由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收时间由（4.50±1.50）d缩短至（3.42±1.10）d。见表1。

2.2 实施电子病历前、后病案首页必填指标缺失情况

病案首页中的必填项目：病案号、住院天数、医疗费用支付形式、入院情况、主要诊断、疾病编码、主要手术及操作、抢救次数、离院方式、总费用、实付费用、病例分型、出院诊断、门（急）診诊断、入院途径、门诊与出院诊断符合等16项指标中，实施电子病历前、后所有病历首页病案号、住院天数、医疗费用支付形式、入院情况、主要诊断、疾病编码、主要手术及操作、抢救次数、离院方式、总费用、实付费用、病例分型、出院诊断等13项均未出现缺失的情况，仅门（急）诊诊断、入院途径、门诊与出院诊断符合3项在实施电子病历前、后均存在缺失，实施电子病历前、后门诊诊断的缺失比例分别为9.98%、8.96%，差异具有统计学意义（χ2=5.841，P=0.016），实施电子病历前、后入院途径的缺失比例分别为8.70%、7.84%，差异具有统计学意义（χ2=4.665，P=7.84），实施电子病历前、后门诊与出院诊断符合的缺失比例分别为8.19%、7.07%，差异具有统计学意义（χ2=8.510，P=0.004），见表2。

2.3实施电子病历前、后病案首页取值不规范情况

在核查的有对应字典的病案首页项目如患者职业、家庭婚姻情况、医疗费用支付形式、治疗效果、入院病情、麻醉操作及方式、伤口愈合等级、病例具体分型、病案质量、血型分型、离院方式等11项指标当中，仅入院病情、麻醉方法、离院方式等3项指标出现了不规范取值，实施电子病历前、后入院病情不规范率分别为37.20%、35.40%，差异具有统计学意义（χ2=6.909，P=0.009），实施电子病历前、后麻醉方法不规范率分别为4.06%、0.91%，差异具有统计学意义（χ2=207.504，P=0.000），实施电子病历前、后离院方式不规范率分别为8.08%、1.01%，差异具有统计学意义（χ2=593.880，P=0.000），见表3。

2.4实施电子病历前、后病案首页逻辑不吻合情况

在核查的13条具有逻辑关系项目中，出现逻辑不吻合情况的有“有手术切口无愈合等级”、“病重天数大于住院天数”、“病危天数大于住院天数”、“ICU天数大于住院天数”、“实付费用大于总费用”、“有输血量无血型”、“有抢救成功次数无抢救次数”、“有院内感染无院内感染治疗结果或治疗天数”等8个项目，其中，“有手术切口無愈合等级”的不吻合率是所有上述项目中最高的，施实电子病历前为9.99%，施实电子病历后为7.54%，两组差异具有统计学意义（χ2=36.019，P=000）。施实电子病历前、后“病重天数大于住院天数”的不吻合率分别为1.06%、1.01%，施实电子病历前、后“病危天数大于住院天数”的不吻合率分别为2.02%、2.01%，施实电子病历前、后“ICU天数大于住院天数”的不吻合率分别为3.22%、3.01%，施实电子病历前、后“实付费用大于总费用”的不吻合率分别为3.27%、3.05%，施实电子病历前、后“有输血量无血型”的不吻合率分别为3.50%、3.24%，施实电子病历前、后“有抢救成功次数无抢救次数”的不吻合率分别为3.27%、2.86%，施实电子病历前、后“有院内感染无院内感染治疗结果或治疗天数”的不吻合率分别为3.33%、2.86%，上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

病案回收目前被认为是临床病案归档完整保存、管理的基础，也是将患者就诊的病案资料转化为反映临床诊疗过程的医疗信息的重要前提[11-12]。影响病案回收的因素多种多样，如医院管理层对病案回收重视不够，监管不到位，科主任对病案书写及回收重视不足，病床周转增快、平均住院日缩短导致临床医师工作量大等多项影响因素[13-17]。

电子病历采用电子设备（计算机、健康卡等）储存、管理、传输和重现的患者诊疗过程中的医疗记录，不仅仅是病历的一种记录形式，与此同时，也是对病案进行研究过程之中最为重要的资料[1-3，18-19]。基于电子病历病案的可重复性原则，在临床中可以建立和应用大量的病历模板，同一内容可以方便引用，报告单的电子化存储和保管，节省了医护人员的人工分类、粘贴的时间等，大大节约了医护人员时间，提高工作效率，有利于提高病案的回收效率，该院实施电子病历前，尽管采取了严格的病历归档管理制度加强院科两级管理，但是收效甚微，依然存在严重的延期归档，2、3、7个工作日回收率分别仅为23.78%、38.17%、86.12%，平均回收时间（4.50±1.50）d。应用电子病历后，2、3、7个工作日回收率分别提高至42.45%、56.55%、92.75%，平均回收时间下降至（3.42±1.10）d。因此，电子病历能显著提高病案的回收效率。

不管是在学术研究还是临床研究过程中，对医疗数据进行统计并且进行相关研究均是以患者诊疗信息为基础，这其中主要是以病案首页记录为重要研究指标，这项记录资料是研究过程中的重中之重，其主要涵盖了患者在住院期间疾病的基本信息、病情情况、治疗方式、医疗费用等多项信息[20，21]。高质量的数据是分析与决策的循证基础。因此，病案首页的数据质量一直备受关注，从循证医学价值的角度分析，衡量数据质量最基本的3个因素主要是数据的完整性、规范性与逻辑性。

本研究显示，运用电子病历后，病案首页的数据完整性、规范性与逻辑性均有所提高，提示电子病历对病案首页数据质量的提升有促进作用。从技术上，电子病案的部分首页信息如姓名、性别、病案号等信息可自动提取确保数据的完整性，通过对患者的基本情况如社会职业、身份地位、家庭婚姻状况，以及患者的相关患病与治疗信息，如费用、入院基本病情、治疗操作及方法、伤口愈合等级、疗效等多项具有独立对应字典的项目可以通过设置选择输入的方式确保数据录入的规范性，对于逻辑缺失类条件与逻辑不符类条件进行研究的过程中，需要针对性地对病患的实际治疗情况进行详细认真的研究，针对如有输血量史及记录无血型、有抢救成功次数无抢救次数记录、有院内感染无院内感染治疗结果或治疗天数记录、有手术切口却无愈合等级以及抢救成功次数大于抢救次数、实付医疗费用大于住院总费用等多项考察指标进行谨慎记录并核查，可设置相应提醒功能，最大限度地避免首页数据录入的逻辑矛盾。但是研究结果表明，即使使用了电子病历，病案首页数据的完整性、规范性、逻辑性依然存在问题，因此，笔者建议案首页的数据质量管理不仅要从技术加强核查，还应有目的的在医疗人员之间积极开展病案统计人员的课程培训，从基层抓起，严格重视增强医务人员对相关医疗数据质量的关注度，并且在对相关从业人员进行专业化培训的过程中，将从业人员操作数据录入质量从根本上进行大幅度的提升。另一方面，在进行制度建设过程之中，还需进一步完善病案管理规章制度的建设，谨慎填写并严格审核医务人员所书写的每一份住院病案首页，将认真负责落到实处，并通过层层把关的监控方式对细化分工后的责任进行管控，以杜绝错漏。

综上所述，应用电子病历能促进病案及时回收，提高病案首页数据质量[22-25]，值得临床推广。

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