ICU脓毒症并发急性肾损伤患者预后危险因素分析

陈洪英 李爱琴 杨丹丹 蒋永泼

[摘要] 目的 探讨ICU脓毒症并发急性肾损伤患者预后危险因素分析。 方法 选择2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的脓毒症合并急性肾损伤患者68例为研究对象。收集患者的一般资料、临床资料以及实验室结果，单因素及多因素分析影响患者预后的危险因素。 结果 68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。单因素分析结果显示：高龄、脓毒症病情严重、衰竭器官个数>2个、机械通气、低LDH、低白蛋白、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影响患者预后的危险因素（P<0.05）;多因素分析结果显示：APACHE Ⅱ、年龄、机械通气、脓毒症休克、低蛋白血症、MAP、衰竭器官>2、K+是患者不良预后的独立危险因素（P<0.05）。 结论 ICU脓毒症并发急性肾损伤死亡率高，患者的年龄、病情严重程度、机械通气、MAP低、衰竭器官个数多、低蛋白血症、高K+是影响患者预后的独立危险因素。

[关键词] ICU;脓毒症;急性肾损伤;预后

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0009-04

Analysis on the prognostic risk factors in the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury

CHEN Hongying LI Aiqin YANG Dandan JIANG Yongpo

Department of Critical Care Medicine，Taizhou Hospital in Zhejiang Province，Taizhou   317000，China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic risk factors of the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury. Methods A total of 68 patients with sepsis complicated with acute kidney injury who were admitted to the ICU in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study subjects. General patient information， clinical data， and laboratory results were collected. Univariate and multivariate analysis was used to analyze the risk factors affecting patient's prognosis. Results Of the 68 patients， 21 survived and 47 died. Univariate analysis showed that the age， severity of sepsis， number of organs with failure > 2， mechanical ventilation， low LDH， low albumin， high K+， low CRP， low MAP， and high APACHE Ⅱ are the risk factors affecting patient's prognosis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that APACHE Ⅱ， age， mechanical ventilation， septic shock， hypoproteinemia， MAP， and depleted organs >2， and K+ were independent risk factors of patient's poor prognosis（P<0.05）. Conclusion ICU sepsis complicated with acute renal injury has a high mortality rate. The age， severity of illness， mechanical ventilation， low MAP， multiple organs of failure， hypoproteinemia and high K+ are independent risk factors affected patient's prognosis.

[Key words] ICU; Sepsis; Acute renal injury; Prognosis

膿毒症是感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍，常伴有全身炎症反应综合征，机体炎症反应失控，导致多个脏器功能障碍。急性肾损伤是脓毒症常见的并发症，在一般脓毒症患者中发生率约为19%，重度脓毒症患者中发生率约为23%，在血培养阳性的脓毒症休克患者中发生率高达51%。脓毒症患者发生急性肾损伤后死亡率可高达70%。血流动力学改变、应激激素、炎性介质、内毒素等多种因素可能参与了脓毒症患者急性肾损伤发生过程[1-3]。而急性肾损伤也在脓毒症与多脏器功能衰竭的发生及发展过程中发挥了关键的作用[4]。本文探讨ICU脓毒症患者发生急性肾损伤的预后危险因素，以期为临床诊断与治疗、预后判断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的脓毒症合并急性肾损伤患者68例为研究对象。纳入标准：符合脓毒症诊断标准与急性肾损伤诊断标准[5，6]，年龄≥18周岁，临床资料完整。排除标准：肾病终末期，其他疾病终末期，各种原因导致的不可逆的临终状态;非脓毒症导致的急性肾损伤;近1周内使用肾毒性药物;入院立即接受肾脏替代治疗;肾脏移植术史;资料不完整;ICU住院时间不足12 h。68例患者中男42例，女26例，年龄28～73岁，平均（63.8±11.5）岁;其中21例患者存活，47例患者死亡。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料，包括年龄、性别等;收集患者的临床资料，包括感染灶部位、脓毒症严重程度、心率、体温、衰竭器官个数、尿量、MAP、APACHEⅡ评分、SAPS Ⅱ评分;是否进行机械通气，是否进行CRRT治疗;实验室检查结果：白蛋白水平、LDH水平、红细胞压积、白细胞、血小板、血钠、血钾，CRP、PCT。单因素及多因素分析ICU脓毒症患者并发急性肾损伤患者预后影响因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者预后的单因素分析

68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。单因素分析结果显示：高龄、脓毒症病情严重、衰竭器官个数>2个、机械通气、低LDH、低白蛋白血症、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影响患者预后的危险因素（P<0.05）。见表1。

2.2影响患者预后的多因素分析

将单因素分析有意义的项目进行多因素分析，结果显示：APACHE Ⅱ、年龄、机械通气、脓毒症休克、低蛋白血症、MAP、衰竭器官>2个、K+是患者不良预后的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3讨论

脓毒症患者同时存在感染与损伤性全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS的实质是机体过多释放炎症介质，是机体对各种刺激失控的反应，是炎症介质增多引发的瀑布效应。创伤、感染、休克均可诱发失控的全身炎症反应，失控的全身炎症反应可造成免疫功能紊乱和血液高凝，免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加，血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤，上述病情发展将最终导致器官衰竭[7-8]。严重的脓毒症患者伴脏器功能不全，低灌注或者低血压。低灌注包括但不仅限于乳酸性酸中毒、少尿、神志改变。脓毒症休克是重症脓毒症的一个亚型，脓毒症导致低血压并伴灌注障碍，虽经充分的液体复苏亦不能纠正，须用血管活性药维持[9-10]。脓毒症导致的次血压：收缩压<90 mmHg或MAP<60 mmHg，或收缩压较基础血压下降>40 mmHg，除外其他原因引起的低血压。多脏器功能衰竭是指急性起病的两个或两个以上脏器功能不全，经治疗脏器功能可逆转。

急性肾功能损伤是脓毒症的常见并发症，在ICU中，50%的急性肾功能衰竭是继发于脓毒症，而且脓毒症并发急性肾功能衰竭的患者死亡率显著升高，是脓毒症死亡的独立危险因素。在本次研究的68例患者中，47例死亡，死亡率69.1%。脓毒症患者并发急性肾功能损伤的发病机制复杂;脓毒症血流动力学发生变化，动脉血管舒张，血管床阻力下降[11-13]。动脉舒张导致血管充盈不足，神经体液轴兴奋，心脏后负荷下降，心排出量增加[14]。RAS系统兴奋，交感神经系统兴奋，垂体后叶素非渗透压释放，心排出量增加，这些变化对维持脓毒症患者动脉循环稳定有利，但是却会导致急性肾功能衰竭[15]。脓毒症患者肾脏微血管系统对血管收缩物质反应增加，造成肾血流量下降，肾小球滤过率下降。脓毒症早期表现为高排低阻，晚期表现为低排高阻，早期肾血流量减少，严重而持续的低灌注导致肾细胞死亡，肾小管坏死[16]。在严重的脓毒症患者或者脓毒症休克患者中，肾血流量可能在正常范围，但仍然导致肾损害，在本次研究中，平均动脉压低是脓毒症合并疾病肾损伤患者不良预后的独立危险因素。也提示血流动力学异常在脓毒症患者急性肾损伤的发生机制中发挥重要作用，并且与病情密切相关，影响预后。

在本次研究中，高龄是患者不良预后的独立危险因素。老年患者机体功能下降，自我调节能力下降，脓毒症后更容易并发多脏器功能衰竭，因此在临床上，对于高龄患者应早期进行肾功能管理，尽早进行肾替代治疗，改善预后[17]。在既往的研究中认为机械通气是危重患者发生急性肾功能损害的高危因素。机械通气患者提示呼吸系统功能障碍，患者存在低氧血癥与高碳酸血症，而过度的正压通气会加重组织缺血缺氧，导致有效血容量锐减，血压下降。高碳酸血症、低氧血症还会激活交感神经系统，心肌对儿茶酚胺反应性下降，心脏抑制，同时扩张外周小动脉，导致有效血容量不足，发生顽固性低血压，导致肾脏持续性缺血缺氧。另外，顽固性低血压还会诱发大量炎性介质释放，导致肾细胞凋亡，加重肾功能受损。侵入性操作增加了医院感染的风险，增加呼吸机相关性肺炎的风险，加重炎症反应。在本次研究中，机械通气也是导致患者死亡的独立危险因素。低蛋白血症是ICU重症患者不良预后的独立影响因素，血清白蛋白下降，ICU住院时间延长，死亡率增加[18]。白蛋白在维持机体内环境的稳定中发挥重要的作用，白蛋白能够与氧自由基等有害物质清除，减轻对机体的损害。APACHE Ⅱ、脓毒症休克、功能衰竭器官个数>2个，均提示患者病情危重，是不良预后的独立危险因素。在临床工作中，可以用APACHE Ⅱ来评估患者病情，预测患者预后。对于脓毒症休克的患者及时给予必要的治疗及护理，争取能够纠正修改，改善衰竭脏器功能，扭转病情。了解脓毒症合并急性肾损伤的发病机制以及影响预后的高危因素，在脓毒症的早期给予积极的治疗与护理，对改善预后具有积极的临床意义。脓毒症患者应重症监护，专人护理，休克体位，吸氧，严密观察病情，制定相应的治疗护理方案，及时完善各项检查[19]。对于有机械通气的患者注意口腔清洁护理，预防呼吸机相关性肺炎的发生，动态监测患者血气分析，及时调整呼吸参数。早期重视规范化的液体复苏，注意观察MAP、心率、尿量等，动态监测肾功能，记录出入量、尿液颜色，发生尿量急剧减少时及时通知医生，动态监测电解质，避免高K+血症的发生。加强血流动力学的监测，掌握各参数的测量方法，异常标准，临床意义，一旦发生异常，及时通知医生[20]。在本次研究中，CRRT治疗对患者的预后并没有显著的影响，但CRRT仍然是治疗脓毒症合并急性肾损伤有效、可靠的方法之一。在临床上，对于实施CRRT治疗的患者做好相关护理，监测患者肾功能、电解质水平、血气分析以及凝血时间等，观察治疗过程中皮肤、黏膜是否出现出血点等。给予饮食指导，减轻饮食对肾脏造成的负担。对神志清醒的患者应注意进行心理护理，维持情绪稳定，积极配合治疗。

综上所述，急性肾损伤是ICU脓毒症的常见并发症，并且具有较高的死亡率。影响患者不良预后的危险因素较多，临床治疗护理工作中，应严密观察患者的病情变化，及时给予有效的措施，提高患者救治的成功率。

[参考文献]

[1] 宋麦芬，张羽，郭玉红，等.Sepsis3.0对ICU脓毒症患者诊断及预后评估的验证[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（1）：6-9.

[2] 董丽华，吕娟，丁黎莉，等.脓毒症免疫治疗的研究进展[J].中华危重病急救医学，2017，29（2）：184-187.

[3] 朱熠冰，席修明.ICU内急性肾损伤流行病学现况[J].中国急救医学，2018，38（2）：111-113.

[4] 肖成根，李小刚. 脓毒症与急性肾损伤[J]. 实用休克杂志（中英文），2018，2（1）：48-51.

[5] 高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[6] 汤晓静，梅长林.KDIGO指南解读：急性肾损伤的诊治[J].中国实用内科杂志，2012，32（12）：914-917.

[7] 马兴龙，王远方，杨阳，等.严重脓毒症患者临床特征及死亡预测因素分析[J].广东医学，2017，38（22）：3469-3472.

[8] 赵昕，蓝海涛，王颖辉，等.脓毒症中医证型证素分布与炎症指标及预后的关系研究[J].北京中医药，2017，36（1）：12-16.

[9] 李国吾，武玉荣.脓毒症患者血清脂联素水平及其与炎症标志物的关系[J].中国医学创新，2015，12（5）：19-21.

[10] 方红龙，陈娟，罗建，等.血降钙素原测定对重症脓毒症患者急性肾损伤的预测价值[J].医学研究杂志，2014， 43（5）：70-72.

[11] 崔颖，李勇，沈红丽，等. 脓毒症急性肾功能衰竭的发病机制及干预措施[J]. 河北医药，2009，31（12）：1502-1504.

[12] Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of sepsis and septic shock： 2016[J]. Crit Care Med，2017，45（3）：486-552.

[13] Giamarellos-Bourboulis EJ，Norrby-Teglund A，Mylona V，et al. Risk assessment in sepsis：A new prognostication rule by APACHE II score and serum soluble urokinase plasminogen activator recepto[J]. Crit Care，2012，16（4）：R149.

[14] 黃永光，霍保善，罗威.脓毒症心肌抑制对脓毒症患者心功能及预后的影响研究[J].中国医药科学，2017，7（19）：224-226.

[15] 陈园园. ICU内脓毒症患者并发急性肾损伤病因及预后危险因素分析[D]. 安徽医科大学，2015.

[16] 梁建峰，李智勇，董海山，等.影响ICU脓毒症患者预后的多因素分析[J].中国急救医学，2018，38（1）：46-52.

[17] 颜默磊，蔡国龙，吕晓春，等. 老年严重脓毒症/脓毒性休克患者的预后影响因素分析[J]. 全科医学临床与教育，2017，15（3）：248-251，264.

[18] 梁建峰，李智勇，张岩，等.应用多因素Logistic回归模型分析影响ICU患者预后的相关因素：一项连续12年1299例病例的回顾性队列研究[J].中华危重病急救医学，2017，29（7）：602-607.

[19] 高敏，王宇迪，田李星，等. 成人脓毒症护理的最新进展[J]. 中国中西医结合急救杂志，2015，22（5）：557-559.

[20] 胡颖颖，何春雷，丁慧慧，等. 脓毒症患者合并急性肾损伤的护理[J]. 中华现代护理杂志，2016，22（5）：697-700.