60例脊髓亚急性联合变性临床分析

杨玉超 林春艳 吕原峰 董奇观

[摘要] 目的 探讨脊髓亚急性联合变性（SCD）的病因、临床特征、诊断及治疗。 方法 对60例临床确诊SCD的患者的临床资料进行回顾性分析，分析患者神经系统损害与疾病病程、血清学检查之间有无相关性。 结果 60例患者中49例维生素B12水平降低，异常率为81.66%;红细胞水平降低者39例，异常率为65.00%;Hb降低者34例;神经功能损害程度与病程有相关性，病程与红细胞、Hb、MCV之间有相关性。肌电图检查阳性率为80.39%，MRI病灶多位于脊髓后索及侧索;83.7%的患者经维生素B12治疗后临床症状得到了缓解。 结论 SCD病程越长，神经系统功能障碍越严重，早期诊断和治疗非常重要。

[关键词] 脊髓亚急性联合变性;维生素B12缺乏;磁共振成像

[中图分类号] R744.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0072-03

Clinical analysis of 60 cases of subacute combined degeneration of spinal cord

YANG Yuchao LIN Chunyan LV Yuanfeng DONG Qiguan

Department of Neurology， Fushun Mining Bureau General Hospital &The Seventh Clinical College of China Medical University， Fushun   113008， China

[Abstract] Objective To investigate the etiology， clinical features， diagnosis and treatment of subacute combined degeneration（SCD） of the spinal cord. Methods The clinical data of 60 patients with clinically confirmed SCD were retrospectively analyzed， and to analyze whether there was any correlation between neurological damage and disease course， serological examination. Results Among the 60 patients， 49 patients had lower vitamin B12 levels， and the abnormal rate was 81.66%; the red blood cell level decreased of 39 cases， and the abnormal rate was 65.00%; the Hb decreased of 34 cases. The degree of neurological damage was related to the course of disease， and there was a correlation between the course and red blood cells， Hb， MCV. The positive rate of electromyography was 80.39%. MRI lesions were mostly located in the posterior cord and lateral cord of the spinal cord. And 83.7% of patients were relieved after treatment with vitamin B12. Conclusion The longer the duration of SCD， the more serious the dysfunction of the nervous system. Early diagnosis and treatment are very important.

[Key words] Subacute combined degeneration of spinal cord; Vitamin B12 deficiency; Magnetic resonance imaging

脊髓亞急性联合变性（SCD）是由维生素B12缺乏导致的神经系统性变性疾病，维生素B12摄入、吸收、结合与转运的任何一个环节出现障碍均可引起维生素B12缺乏，引起髓鞘合成障碍导致神经病变，维生素B12还参与血红蛋白合成，维生素B12缺乏常引起恶性贫血。病变主要在脊髓后索及锥体束[1]。严重时大脑白质、视神经和周围神经也可受累。临床表现多样、不特异。早期症状为双下肢无力、发硬和动作笨拙，步态不稳，踩棉花感，上肢亦可受累[2]。SCD如在发病3个月内积极治疗可完全恢复，确诊后应及早开始大剂量维生素B12治疗，但患者早期临床症状往往不典型，且多样性，易造成延误诊治，造成不可逆性神经损伤，症状好转多在治疗后6个月～1年内，如轴突已发生破坏，预后较差。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2018年1月在抚顺矿务局总医院住院确诊的SCD患者60例，所有患者均符合以下条件：（1）参照Sun HY等[3]的SCD诊断标准确诊。（2）排除非恶性贫血型联合系统变性、脱髓鞘病等疾病。其中，男37例，女23例，年龄23～84岁，平均（57.7±13.1）岁。发病年龄：20～30岁发病者2例，31～40岁发病者7例，41～50岁10例，51～60岁17例，61～70岁13例，71～80岁8例，>80岁3例。神经系统损害情况参照SCD神经系统损害量化表进行评价[4]。

1.2 方法

回顾性收集60例SCD患者临床资料，包括一般资料、病史、神经系统查体、实验室检查、神经电生理及影像学检查等;其中实验室检查包括血常规（五分类仪器检测法）中的红细胞计数、血红蛋白（Hb）、平均红细胞体积（MCV）、维生素B12（电化学发光法）、叶酸及同型半胱氨酸（免疫色谱法）血清水平;电生理检查包括肌电图、诱发电位等;影像学检查为磁共振成像;参照SCD神经系统损害量化表进行评价[4]。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件进行处理分析。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（x±s）表示。用Pearson相关分析法分析各数据之间相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

60例患者病程2个月～12年，平均（2.52±1.00）年。神经系统损害评分4～20分，平均（12.41±3.25）分。60例患者中有胃疾病者22例，素食者12例，5例患者有大量摄入酒精病史。

2.2 临床表现

2.2.1 症状  46例出现双下肢和或双上肢无力，动作笨拙者33例，26例出现步行不稳，肢体麻木者47例，踩棉花感38例，15例合并有肢体的刺痛和烧灼感，身体束带感13例，5例患者有手套-袜套样感觉减退，24例出现尿便异常。有7例合并有精神症状，表现为抑郁、反应迟钝、记忆力减退、易激惹等。

2.2.2 体征  肌力仅下肢异常32例，仅上肢异常2例，上下肢均异常12例;肌张力增高20例，肌张力减低10例，19例患者出现腱反射亢进，14例腱反射减弱;Babinski征阳性45例;9例存在霍夫曼征阳性;深感觉障碍47例，浅感觉障碍31例。共济失调24例，昂伯氏征阳性24例。

2.3 辅助检查

所有患者均行实验室检查;51例患者完善肌电图;47例患者完善脊髓MRI。

2.3.1 血清学检查  60例患者中有49例检测血清维生素B12水平低于正常，叶酸水平5例降低，14例增高;红细胞计数（3.28±1.03）×1012/L，其中39例降低;Hb（113.74±24.17）g/L，其中34例水平降低;MCV（105.16±13.14）fl，其中35例增高。

2.3.2 神经电生理检查  51例行肌电图检查患者中41例结果为阳性，异常率为80.39%，其中神经传导速度减慢及诱发电位波幅降低同时存在者23例，占45.1%。运动神经及感觉神经同时受累22例。

2.3.3 MRI检查  47例行脊髓磁共振检查的患者中21例表现为脊髓异常病变，信号为等或者长T1长T2，其中病灶在颈髓者12例，其中位于后索者6例;病灶在胸髓者7例，其中3例病灶位于侧索，2例位于后索，后索、侧索病灶同时存在者2例;颈、胸髓后外侧索处病变2例，未见强化病灶。

2.4 病程、红细胞、MCV等与神经系统障碍严重程度之间的相关性研究

见表1，结果提示疾病病程与神经系统障碍程度相关性研究有统计学意义（P=0.032），呈正向直线相关关系，MCV、红细胞、Hb、发病年龄与神经系统障碍程度之间无统计学意义（P均>0.05）;病程与红细胞、Hb相关性研究有统计学意义（P=0.012、0.030），呈正向相关，病程与MCV相关性研究有统计学意义（P=0.004），呈显著负向相关关系。

3 讨论

SCD是由于维生素B12缺乏導致的神经系统变性，本病的发生与维生素B12缺乏密切相关，维生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶，其缺乏可引起髓鞘合成障碍导致神经病变。维生素B12还参与血红蛋白的合成，其缺乏常可引起恶性贫血。维生素B12摄取、吸收、结合与转运的任何一个环节出现障碍均可引起维生素B12缺乏，导致本病[5]。

本组有81.66%的患者血清维生素B12低于正常;摄入的维生素B12必须与胃底的壁细胞分泌的内因子结合方能在回肠末端吸收，曾有文献报道内因子缺乏[6]是体内维生素B12缺乏的主要原因;SCD多见于胃大部切除、回肠切除、大量酗酒伴萎缩性胃炎的患者，本组患者长期素食12例，5例患者有大量饮酒病史，长期饮酒会引起回肠末端吸收维生素B12能力下降[5]，从而引起体内维生素B12缺乏，导致本病的发生。本组有34例患者合并贫血，其中巨幼贫7例。本组85.6%的患者以肢体无力和或麻木起病，除典型症状外，临床症状还有肢体疼痛、烧灼感、尿便障碍、精神症状等，也进一步说明SCD病变可累及较大范围，临床表现多样[7]。

本文研究表明SCD疾病病程越长，神经系统功能损害程度越重[8]。所以早期诊断和治疗是治愈本病关键，本组SCD患者平均病程为（2.52±1.00）年，平均病程长，早期就诊率低，应提高患者的早期就诊率，做好疾病的一级预防。提高正确诊断率，减少误诊率，也能保证SCD患者尽早得到治疗;本文研究表明疾病病程与红细胞、Hb、MCV之间有统计学意义，存在相关性，病程越长，红细胞与Hb越低，贫血越重，MCV升高越明显，原因考虑为病程越长，维生素B12缺乏的时间越长，因维生素B12参与血红蛋白合成，参与造血过程，从而造成红细胞、Hb、MCV异常。血清维生素B12缺乏是诊断SCD的重要依据[9]，但有研究表明血清维生素B12水平并不能完全准确反映人体内维生素B12[10]的真正含量。如果存在转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，血清维生素B12总量虽在正常范围，但细胞不能充分利用有活性的维生素B12，仍可导致SCD的发生[11]。Schilling试验（口服放射性核素57CO标记维生素B12，测定其在尿、便中的排泄量），可发现维生素B12吸收障碍。

临床上神经电生理检查被广泛的应用于SCD的诊断[12]，对SCD的早期诊断和疾病进展情况提供客观依据[13]。本组有45.1%的患者传导速度减慢和诱发电位波幅降低同时存在，具有较高的敏感性。

MRI对SCD的诊断具有特异性，主要表现为脊髓的长条状病灶，主要累及颈段和胸段[14]，多位于脊髓侧索及后索[15]，治疗后病灶可缩小或消失，很少有强化[16]。但SCD影像学改变通常晚于临床症状出现，所以阳性率并不是非常高。SCD患者颈髓磁共振表现见图1。

综上所述，本文研究表明，SCD疾病病程越长，神经系统功能受损程度越严重，对造血系统影响越大，故早期诊断和治疗是治愈本病关键，否则会造成不可逆性神经损伤，病情不断加重直至死亡。研究认为SCD患者确诊后均给予足量维生素B12治疗，同时补充维生素B1、叶酸等治疗[17]，患者临床症状可得到不同程度的改善。

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