解析医保费用结算制度变革对公立医院财务管理的影响

马青牧

关键词：医保结算 医疗改革 财务管理

我国的社会医疗保障体制一直致力于解决中国老百姓“看病难、看病贵”的问题，近年来不断扩大医疗保险的覆盖范围，不断提高医保的报销待遇，导致医保基金的支出需求激增，而医保基金的供给渠道有限，在这种情况下，供给和需求难以平衡，变革医保费用结算制度是医药卫生体制改革的重要环节也是必然趋势。随着我国医疗保险逐步实现全民参保，医保患者的医疗费收入将成为公立医院的主要经济来源，医保费用结算制度的变革必将对公立医院的经济核算产生重大影响，公立医院的医保财务管理策略也应该适应这种变化而做出相应调整。本文将以公立医院的实际管理经验为依据，解析不同医保费用结算机制对医院财务管理的具体影响，并探索公立医院与之对应的管理模式。

一、医保费用结算制度的演变趋势

医保费用结算制度是指医疗保险基金对医院接诊医保患者所产生医疗费用的偿付机制。医疗保障制度建立至今，医保费用结算制度经历了数次改革。以吉林省历年来的医保费用结算制度为例，医保费用偿付制度的演变趋势大致可以概括为四个阶段，分别是据实结算时期、次均定额时期、总额预付时期和复合付费时期。

（一）据实结算时期

吉林省的医疗保险体制大约于2001年建立，在医疗保险体制建立的初期，由于医保基金相对充裕，不用考虑对医保资金消费总量的控制，医保费用的偿付方式采用据实结算的模式。

（二）次均定额时期

随着广大患者的医疗服务需求日益增长，医疗保险资金的支出数额逐年增多，逐渐超越医保资金征缴收入和财政转移支付补贴之和能够负担的范围，所以医疗保险费用偿付制度逐渐从原来的据实结算模式改为次均定额模式。

（三）总额预付时期

当次均定额的结算制度也不能有效的控制医保基金支出的增长时，医保结算制度开发了一种新形式——总额预付制度。吉林省的医保结算制度是在2012至2013年间进行了总额预付制度的改革，这种新型的医保结算制度使医保基金的快速增长得到了有效的控制。

（四）复合付费时期

总额预付结算制度虽然在一定程度上解决的医保费用的支出压力，但也同时抑制了医疗机构接诊医保患者的积极性。后来随着医保结算制度改革的深入发展，为了满足多方面的需要，逐渐确立了目前正在实行的以总额预付制度为主体，多种结算制度并存的复合医保费用补偿机制。

这些年来，医保结算制度的变化趋势可以概括为两个方面，一方面是由完全费用补偿逐步演变为不完全费用补偿;另一方面是从单一的补偿机制逐步演变为复合的补偿机制。医保费用结算制度的演变趋势是医疗保险体制改革深入发展的必然结果。

二、不同费用结算制度的财务影响

国际经验表明，卫生筹资和补偿水平对医疗行为有重要影响，但医生行为对医疗费用支付方式的反应更敏感，医疗费用支付方式关系到卫生资源的配置，更大程度上影响着医疗服务的质量和效率。医疗费用支付方式通过对医疗机构财务利润的激励和约束，影响着医疗行为和医疗服务的数量、质量及效率，进而影响到患者对医疗服务的满意度。下面，来分析一下不同医保费用结算制度对医院财务利益的影响。

目前，复合付费的医保费用结算体制中主要的支付方式有五种，分别是：据实结算、定额付费、总额付费、病种付费和人头付费，这五种不同的医保付费方式对医院经济效益的影响是不同的。

第一种，据实结算是指按实际发生额结算，这种结算方式主要应用于普通门诊患者、工伤患者和异地就医患者等情况。在这种结算方式下，医院的盈利和患者的实际消费等同。

第二种，定额付费是指以实际住院人次为单元实行定额结算，这种结算方式主要应用于市医保外县住院患者及二级保健住院患者等。这是次均定额时期结算方式的延续，在这种结算方式下，医院接诊该种患者的收入取决于住院人次和平均住院费用。如果患者的平均住院费用高于医保结算定额，医院就要为患者承担超支的部分，如果患者的平均住院费用低于医保结算定额，则盈余的部分也将由医院获得。

第三种，总额预付是指医保局根据全面基金收支预算的基本情况以及各家医院上一年度医疗保险服务量的实际情况，在年初对各家医院制定医保资金的年度总额控制指标，年度内按此固定数额对医院结算，这种结算方式主要应用于本地区内的大部分住院患者的费用结算。在这种结算方式下，医院当年的盈利只与年度总额控制指标的高低有关，于当年服务医保患者的实际数量无关。

第四种，病种付费是指对于部分临床路径规范的特定病种，按病种均费定和发生人次对医结算，不占用总额指标。这种结算方式主要应用于特定病种且符合规范的住院患者费用结算，在这种结算方式下，医院获利与接诊特定病种的人数以及该类患者的平均费用有关。

第五种，人头付费是指按照一定时期内（1个月或者1年内）接诊特定患者的人数，及每人对应的固定指标来结算，这种结算方式主要应用于離休患者及门诊大病患者。在这种结算方式下，医院的盈利和接诊该种患者的人数及人头定额有关，人数乘以定额就是医院的收入，患者住院的次数和实际医疗消费都不影响医院的真实收入。

三、公立医院对应变革的管理策略

不同医保结算办法对应的能够使医院获利最大化的经营模式也不尽相同。下面来分析一下与不同结算办法相适应的财务管理策略。

 （一）次均定额的管理策略

在次均定额结算办法下，医院对应的管理策略是增加患者住院次数，控制单次住院费用，通过提高服务质量，增加住院患者人次的方法可以达到提高医院收入的效果。

（二）总额预付的管理策略

在总额预付结算办法下，医院一个结算期间内能够获得的医保基金支付额度是固定数值，在这种模式下，单纯靠增长就医人次已经不能提高医疗收入了，需要对医疗费用进行适度控制，同时努力增加总额外收入。

（三）病种结算的管理策略  

病种结算方式就是总额外收入的一种形式。这种结算方式是按照规定病种的发生次数单独结算，不占用总额，大力开展病种结算可以弥补总额结算方式给医院的压力。

（四）人头定额的管理策略 

对于采用人头定额结算的患者群体要进行结算期内总体费用的控制，严格执行费用审批制度。

根据医疗保险结算制度的变化来调整医院的财务管理策略，力求适应医保结算制度改革的变化。通过医保结算制度的改革来影响和调整医疗保险基金的使用规模和方向，这也是医保结算制度改革的目的之一。也就是说，公立医院在财务管理方面提高对医保结算制度变化的敏感度并做出相应调整不但能配合国家医疗体制改革将政策导向落到实处，还能够控制自身的经济运营模式，做到扩大营利和规避风险。