免疫治疗在肝细胞癌辅助治疗中的应用

丁梦梦 高沿航

肝癌是造成全球严重疾病负担的恶性肿瘤之一，在最常见的癌症中占第六位，在癌症相关死亡中占第二位。近年来，随着肿瘤免疫治疗迅速发展，肝癌的免疫治疗得到越来越多的关注。约70%接受早期肝细胞癌治愈性治疗患者在5年后可能发生肝脏复发。迄今为止包括索拉非尼在内的多种辅助治疗方案并不能增加患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。近期一项III期黑色素瘤手术切除患者应用免疫检查点抑制剂pembrolizumab辅助治疗后，增加了无进展生存期[1]。这让我们看到了免疫治疗作为肝癌等肿瘤辅助治疗的曙光。

肝脏是一个天然免疫耐受器官，肝癌细胞常常处于高度免疫抑制的微环境中，这可能与其肿瘤相关抗原提呈、处理障碍、调节性T细胞(Tregs)负向调控CD8+T细胞活性、CD4+T细胞辅助功能降低、PD-1/PD-L1通路激活抑制T细胞功能以及NK细胞数量及功能下降有关[2]。近期有研究表明，手术和射频消融可改变肿瘤免疫微环境，在小鼠乳腺癌模型手术伤口愈合过程中，通过全身性动员骨髓细胞及肿瘤相关巨噬细胞极化产生免疫抑制M2表型诱导肿瘤细胞生长；髓系抑制性细胞(MDSC)在肿瘤中的积累，促进免疫抑制环境[3-6]。手术还可促使炎症性Th1表型向免疫抑制Th2表型转变[7]，这可能有助于肿瘤增殖及转移。因此如果术后使用免疫辅助治疗可能会抑制免疫相关肿瘤效应而改善PFS。射频消融可通过上调肿瘤细胞表面的MHC I类分子，激活CD4+和CD8+T细胞，使肿瘤细胞对免疫治疗更加敏感[8]。若在射频消融后进行免疫治疗，可能增加系统免疫反应，有助于微小转移病灶的辅助治疗。

肝癌根治性切除或消融后，肿瘤复发呈双峰分布，并非所有患者都有相同的复发风险。治疗后2年内称早期复发，以肝内转移为特征。复发的危险因素与肿瘤本身的特点有关，如体积大、包膜不全、静脉或微血管侵犯等。晚期复发可能与新发肿瘤特性、患者情况、甲胎蛋白水平有关[9]。有早期复发风险的患者最好立即接受辅助免疫治疗，以消除或控制残留的肿瘤细胞。影像学上的隐蔽性病灶可能对免疫治疗反应更好。低基线肿瘤大小的黑色素瘤患者对免疫检查点抑制剂的整体应答率较好。有晚期复发风险的患者应注意密切的随访和监察[10]。肝星状细胞特异性基因表达与肿瘤复发和存活不良有关[11]。

MicroRNA也被用于预测肿瘤存活和复发[12]。免疫特征不仅提供危险分级的临床特征和分子标记，还被证明与肿瘤复发有关，使用免疫评分法检测肿瘤内部和边缘的CD3+和CD8+T细胞密度，使之成为一种有效的肝癌复发预后标志物，免疫评分被证实是复发风险的可靠评估方法[13]。其他不良预后相关的免疫因素包括调节性T细胞和髓系抑制性细胞MDSCs的积累、肿瘤细胞PD-L1的高表达、肿瘤内低水平的不变自然杀伤T细胞(NKT)和干扰素、免疫评分低，这些因素有助于我们对适合免疫辅助治疗的患者进行筛选。此外还应注意患者的潜在肝病等其他因素，脂肪酸已在临床前模型中显示会导致CD4+T细胞凋亡，可能会影响治疗效果[14]。

肝移植术后需长期服用免疫抑制剂(如他克莫司), 使机体免疫系统对肿瘤细胞监视和杀伤能力下降，易导致术后肿瘤复发及增长，移植术后是否可使用免疫治疗仍饱受争议。10%～15%接受肝移植的患者可能复发，复发后中位生存期约为1年。移植后肿瘤复发风险评估的评分系统(RETREAT)能够帮助确定肝移植术后复发的风险及选择可能受益于辅助治疗的患者[15]。由于使用全身免疫抑制药物治疗的器官移植患者被排除在先前涉及免疫疗法的临床试验之外, 免疫治疗在这些患者中研究尚不足。用免疫检查点抑制剂治疗晚期黑色素瘤患者尚未出现暴发性肝衰竭或移植物排斥反应[16]。免疫治疗的广泛应用还需要在肝脏移植人群中进行进一步评估。

临床上已尝试多种免疫辅助治疗方法，结果不尽人意。对免疫治疗肿瘤无反应和产生反应的预测因子相关机制仍在研究中。预测免疫治疗反应的肝癌相关特征研究尚不足。高水平的肿瘤浸润淋巴细胞、完整的干扰素信号通路、免疫检查点、高肿瘤突变负荷可能获得积极的免疫治疗临床反应[17-18]。microRNA低表达水平的患者相较于高水平表达miR-26的患者总体生存期更短，但对干扰素治疗的反应更好。在转移性黑素瘤患者，有报道研究外周血单核细胞的免疫信号预测抗PD-1治疗的反应，CD14+CD16-HLA-DRhi单核细胞频率是抗PD-1的无进展生存期和总生存期的一个强有力的预测因子。外周血单核细胞CD4+PD1+细胞表达水平较高的患者可能对免疫检查点抑制剂存在应答。这些发现有助于指导临床医生制定患者个体化的治疗方案，这些患者可能对免疫疗法有更好的反应。

随着过继性细胞移植或嵌合抗原受体T细胞治疗等免疫治疗技术发展，现代医学正逐渐变得更个体化、精准化。有研究发现，细胞因子诱导杀伤细胞在手术切除患者的辅助治疗与改善无进展生存期、总生存期和肿瘤特异性生存有关。通过手术治疗肿瘤之前容易获得肿瘤抗原，使得免疫治疗辅助肝癌可能有效。在一项小规模试点研究中发现，可切除的肝癌围手术期免疫检查点抑制剂相对安全，通过挑选合适的患者，个体化、精准化地制定免疫治疗方案，为广大肝癌患者带来福音。