全科诊疗中识别肝脏疾病的辅助工具：智能肝功能检测

李晓芸 华静

慢性肝病带来的疾病负担在世界范围内日益增加，每年约有200万人死于由病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝病(NAFLD)或酒精性肝病(ALD)及其他肝病导致的肝硬化或原发性肝癌[1]。NAFLD的发生率在世界范围内已达到25%，并且约20%的患者可进展为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，继而发展至肝硬化或原发性肝癌[2]。慢性肝病患者通常依据临床病史、血生化检查和影像学检查包括非侵入性肝纤维化评估方法而被确诊。然而对于全科医生来说，在面对复杂的有全身多系统器官受损和其他慢性疾病的患者时，有效地识别和评估肝脏异常指标是一项较大的挑战，尤其在慢性肝病的早期阶段。当疾病进展出现临床失代偿时，全科医生才能正确识别慢性肝病，但医疗成本也随之大幅增加。

为了提高对肝脏疾病的识别，Dillon等[3]设计了一种创新的自动化高级运算方法，即智能肝功能检测(iLFT)，它是基于最低的诊断标准、肝纤维化评估和病因，将自动化的高级运算方法集成到实验室管理系统中，通过进一步检测肝功能指标异常的标本，以获得更准确诊断的方法。iLFT流程是基于在基层诊疗中需要进行肝功能检测的患者，首先记录患者体质指数(BMI)、饮酒情况、是否存在代谢综合征，一旦发现肝生化异常(超过最低诊断标准)，即刻启动自动检测项目包括AST、病毒血清学指标、自身免疫性抗体、铁代谢指标、α-1抗胰蛋白酶、血浆铜蓝蛋白、凝血功能检查检测，以及无创性肝纤维化评分，根据预先设定的诊断标准进行疾病分类和纤维化分层。这项基于真实世界的研究采用阶梯楔形设计，对比研究了英国 6个普通诊所在正常诊疗条件下6个月和应用iLFT 6个月协助下全科医生对肝脏疾病的诊断，以及评估随后转诊至专科医师的效果、全科医生需要的额外工作量以及成本效益。研究发现应用iLFT显著增加了诊断效率， iLFT协助诊断的64人中有36人(56%)获得诊断，对照组490人中有79人(16%)获得诊断，对照组中一些肝生化异常的患者(59%)由于后续指标正常而未进一步检查。轻微的肝脏生化检测指标异常在临床上会被忽视，而iLFT运算法则可立即进入更多相关异常指标的评估和反馈。某些指标如丙氨酸氨基转移酶(ALT)根据不同指南存在不同“正常”参考值范围，针对ALT水平稍高于指南推荐的临界值的患者，全科医生采取的治疗措施存在较大差异，iLFT技术改进有助于帮助全科医师迅速评估肝生化异常。肝病医生在对失代偿性患者进行全面评估时发现，较多患者缺乏既往肝功能异常资料，导致疾病未能在早期阶段诊治。这项基于真实世界的研究还发现，当全科医生必须在有限时间内尽快评估全身多系统器官疾病时，轻微异常的肝脏指标容易被忽视，这也为改进包括iLFT在内的运算法提供了基础。

纤维化是决定肝胆疾病相关死亡率的重要因素[4]。应用iLFT有助于全科医生确定肝胆疾病是否存在纤维化。该研究对照组中仅有1人被诊断为肝脏疾病伴纤维化，而iLFT组64人中有22人被诊断为肝脏疾病(ALD或NAFLD)，伴或不伴纤维化。由于在基层诊疗中不能常规开展如肝脏弹性成像等纤维化检查技术，全科医生通常无法确定患者是否存在肝纤维化。将纤维化评分FIB-4和NAFLD纤维化评分纳入iLFT，可使全科医生进一步明确肝胆疾病是否伴有纤维化及程度。

全科医生将初始iLFT评估作为基准来确定患者是否需要进一步干预。如果目前未发现需治疗的肝病，全科医生可以在随访中使用iLFT的某些评估项目如FIB-4或NAFLD纤维化评分，并根据评估结果如肝病明显进展就及时转诊上级医院。使用iLFT增加了患者在诊断前和诊断后的就诊率，且转诊率也显著增加。但该项研究发现，仅13%的全科医生表示担心工作量增加。尽管每次就诊会产生相应的医疗费用支出，但由于早期发现疾病并及时采取干预措施，反而降低了预计的终身医疗成本，节省了大量重病、难治性疾病的费用，对有失代偿风险的NAFLD和ALD患者尤其有益。事实上，在健康经济分析中iLFT被证明具有经济成本效益。

针对iLFT的改进，此项研究筛查中未发现肝豆状核变性(Wilson病)、血色病和α-1抗胰蛋白酶缺乏病，因此不考虑将其纳入iLFT评估对象。而随着针对多种慢性炎症和肿瘤疾病的免疫靶向治疗和细胞毒性治疗方法普及，认识HBsAg阳性或抗-HBc阳性的患者存在HBV重新激活的潜在风险很重要，应用iLFT协助识别这些患者将为全科医生提供有效的帮助。

从长远看，iLFT具有丰富的发展前景，是全科医生临床诊疗的得力助手。广大全科医生通过结合iLFT数据协助识别已患或有严重肝病风险的患者，有利于肝病患者的早期诊断，并评估转诊时机。