经皮穿刺血管缝合器预留方法行主动脉腔内隔绝术30例分析*

廖祥中，陈朝晖，谢东明

(赣南医学院第一附属医院心内科，江西 赣州 341000)

主动脉夹层(AD)是主动脉腔内的血液经主动脉内膜撕裂口流入中层，沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，是具有致命危险的主动脉疾病。根据是否累及升主动脉，主动脉夹层分为Stanford A型及B型。对A型夹层，一般应尽早外科手术治疗，而对B型夹层，以往多采取药物保守治疗。近年来，随着血管覆膜支架治疗的开展，该措施已成为治疗B型夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的药物治疗，而且和外科手术相比，并发症明显减少，死亡率显著降低。但既往覆膜支架植入需全麻，股动脉切开，仍有创伤较大，住院时间长，并发症较多等风险。随着技术及器械的进展，经皮穿刺血管缝合器预留方法行主动脉腔内隔绝术逐渐成为新的选择[1]。我院自2012年底开始在局麻下经皮穿刺血管缝合器预留方法行主动脉腔内隔绝术，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象

1.1.1对象我科2012年12月至2017年12月，共有30例主动脉夹层(Stanford B型)患者经皮穿刺血管缝合器预留方法行主动脉腔内隔绝术。其中男27例，女3例，平均年龄(58±16)岁。所有患者均合并有高血压，2例患者合并有支气管哮喘，1例合并糖尿病，1例合并缺血性心肌病，1例合并有输尿管结石，1例合并慢性阻塞性肺疾病，1例合并腔隙性脑梗死。所有患者入院后均行主动脉CTA检查，给予大剂量β受体阻滞剂及控制血压治疗。

1.1.2诊断标准及分型AD的分型主要采用Stanford标准。

Stanford A型：AD累及升主动脉而不论远端累及范围。Stanford B型：AD起源于胸降主动脉且未累及升主动脉。

1.1.3排除标准主动脉夹层累及股总动脉，股总动脉直径小于7 mm，股动脉明显钙化以及凝血功能障碍者。

1.2方法与器械

1.2.1器械所有覆膜支架均为VALIANT(Medtronic),血管缝合器为Perclose ProGlide(Abbott)，烟囱支架为 INVATEC MRRIS，球囊为INVATEC-ADMIRAL XTREME PTA Balloon。

1.2.2方法⑴Seldingers法穿刺左桡动脉，置入6F动脉鞘，注入肝素2 000 U。

⑵经左桡动脉将6F猪尾导管送至升主动脉，根据术前CTA结果选择最佳投照体位(我们多选择左前斜30°～70°)，行升主动脉造影，观察破口位置、大小、有无逆撕，破口与左锁骨下动脉开口之间距离，是否左椎动脉优势。

⑶穿刺左股静脉，置入6F动脉鞘，送入临时起搏电极至右室心尖部，备用。

⑷穿刺右股动脉，应造影确认穿刺点位于股动脉分叉以上，否则重新穿刺。预留两把ProGlide血管缝合器。方法：沿导丝送入ProGlide缝合器，见缝合器侧孔动脉血喷出后，撤出导丝，打开针脚，缓慢后撤至感觉阻力时。将血管缝合器向内旋转30°，固定缝合器，按下穿针器，保持4～5 s。拉出蓝线后剪断，回收针脚，回撤缝合器至长短两线均露于皮肤表面，反方向在无张力下将其拉出，用血管钳固定，但不收紧。从ProGlide导丝交换孔送入导丝，退出第一套缝合装置，同样方法置入第2把血管缝合器，不同点在外向外旋转30°[2]。

⑸经右股动脉置入9F动脉鞘，注入6 000 U肝素，送入6F JR4.0造影导管或带刻度的端孔导管。送入过程中应行主动脉分段造影，确认导管在真腔，逐渐送至升主动脉。

⑹送入专用钢丝Lunderquist至升主动脉。

⑺选用合适的大动脉支架，体外充分排气后沿钢丝送至降主动脉，定位。

⑻精确定位后，临时起搏电极接起搏器，起搏频率180次/分，血压迅速降至90/60 mmHg左右时，释放支架。

⑼如需行烟囱支架，则循左桡动脉沿导丝送入支架，支架一般突出主动脉覆膜支架约10 mm，释放支架，球囊扩张烟囱支架。

⑽重复主动脉造影，观察有无内漏等。

⑾撤出输送系统。

⑿两把预留缝合器缝合股动脉，胶布加压固定。

1.2.3观察指标观察术后穿刺部位有无血肿、出血、假性动脉瘤等并发症情况。

2 结 果

28例患者为局麻下手术，仅2例患者因不配合而在全麻下手术治疗。所有患者均成功缝合，1例患者使用了3把血管缝合器，1例患者因主动脉夹层累及右股动脉而从左股动脉途径手术。9例患者因破口距离左锁下动脉近且左椎优势而行烟囱支架术。1例患者因破口大，置入2枚大动脉覆膜支架。所有患者术后常规右下肢制动6～8 h。术后穿刺处均未见出血、假性动脉瘤、无动静脉瘘及腹膜后血肿情况，2例患者穿刺部位有血肿，行压迫后消失。穿刺处未见感染。所有患者术后3～7 d均好转出院。

3 讨 论

对于Stanford B型主动脉夹层患者，目前腔内隔绝术已成为大多数患者的首选，因其具有安全、有效、恢复快及并发症少等特点。其原理即利用覆膜支架封堵夹层的原发破口，阻止主动脉真假腔的血流交通，使真腔扩大，假腔血栓化或逐渐消失，能有效防止假腔破裂，达到治疗目的。但以往对该类患者常需全麻气管插管，股动脉切开等，存在麻醉意外，手术时间长，需外科切开，创伤较大，切口感染，切口愈合缓慢，愈合不良等风险。而我科近30例患者绝大部分在局麻下手术，均顺利完成手术，表明经皮穿刺血管缝合器预留方法在局麻下进行是安全可行的。术后6～8 h患者即可下床活动，不易出现栓塞并发症，无切口感染，大多数患者无并发症或轻仅出现少量血肿，表明早期下床活动是安全的。患者术后3～7天即可出院，可明显减少住院天数。

另外应该注意的是:(1)术前应充分阅读主动脉CTA。CTA能明确最佳造影体位，观察破口位置、大小、有无逆撕，破口与左锁骨下动脉开口之间距离，是否左椎动脉优势，可指导我们决定采取哪种手术方案。对需封堵左锁骨下动脉且左椎优势的患者，可选择行旁路移植术、开窗技术[3]、烟囱技术[4-7]或分支支架技术[8]等。我们对该类患者均选择了烟囱技术。烟囱技术是指在被大动脉支架覆盖的分支血管和近端大动脉间，应用支架与大动脉支架并排锚定，可达到保留分支血管的目的，其较杂交手术创伤更小。对烟囱支架的植入尚有争议，因可能导致内漏的发生。我们有9例患者行烟囱支架，术后即刻造影均未发现内漏，但仍需远期随访。(2)在导丝送入时应分段造影，可明确导丝是否全程保持在血管真腔，避免在假腔内操作。(3)临时起搏器右心室快速起搏降压效果明确、迅速，支架释放后停止起搏血压可迅速回升，较硝普钠降压快速、安全。

综上所述，局麻下经皮穿刺血管缝合器预留主动脉腔内隔绝术是一种安全可行的方法。