接受放化疗年轻女性恶性肿瘤患者的生育能力保存

王秋曼，赵烨，姚丽婷，韩骁，曹洁琼

近年恶性肿瘤有年轻化的趋势[1]，医疗水平的提高，使得年轻癌症患者可以有很高的长期存活率。由于社会或个人因素，许多癌症患者尚未完成生育计划。对于女性而言，与癌症治疗相关的不孕症将严重影响其生活质量，并会对其造成一定的心理困扰。因此，应努力为年轻癌症患者提供保留其生育能力的机会。2018年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南[2]也再次强调：应尽早与意愿妊娠的癌症患者讨论保留生育能力的选择，并适时将具有潜在生育能力的患者转诊给生殖专家。

女性的卵巢储备功能取决于卵巢中剩余的原始卵泡数量和卵母细胞的质量[3]，每个卵巢中存在的原始卵泡池是不可再生的。化疗和放疗对成功治疗恶性肿瘤至关重要，但放化疗会加速卵泡的耗竭导致卵巢功能衰竭，引起不孕。对于必须接受放化疗的年轻女性患者，如何保留这类患者的生育能力，在临床实践中仍然是一个挑战。本文就如何保留接受放化疗年轻女性恶性肿瘤患者的生育能力进行综述，以期为临床诊疗提供一定的思路。

1 放疗对生育功能的影响

1.1 对卵巢的损伤 人卵母细胞对电离辐射特别敏感，电离辐射可以直接破坏卵母细胞的DNA[4]。电离辐射对卵巢功能的损害程度取决于患者的年龄、辐射剂量和照射范围，随着患者年龄的增加，对卵巢较小剂量的辐射都会导致卵巢功能衰竭。Wallace等[4]估计人卵母细胞的半数致死量（杀死卵母细胞总数一半所需的致死剂量，LD50）＜2 Gy。

1.2 对子宫的损伤 全身、腹部或盆腔照射不仅会引起卵巢损伤，还会造成子宫血管损伤、子宫肌肉组织弹性降低、子宫内膜功能不全[3，5]，不孕、宫内发育迟缓、自发性流产、早产、低出生体质量儿的发生率增加。子宫于青春期开始生长，因此青春期前子宫比成人子宫更容易受到盆腔放射治疗的影响，青春期前对子宫的直接辐射剂量＞25 Gy时，可能会造成子宫功能不可逆转的损害[6]。

2 化疗对生育功能的影响

化疗诱导卵巢损伤的机制尚未完全阐明。化疗破坏卵巢有两种方式：对卵泡的直接毒性作用和过度募集从而耗尽原始卵泡，后者被认为是由于生长卵泡提供的负反馈作用丧失而发生的[7]。化疗药物的毒性作用包括中断重要的细胞过程和阻止正常的细胞增殖周期[6]，导致生殖细胞中的DNA异常以及氧化损伤，持续不修复的DNA双链断裂导致细胞凋亡。组织学发现化疗患者的卵巢组织会发生间质纤维化、卵巢血管损伤、卵泡数量减少甚至完全丧失[8]。

大多数细胞毒性药物被发现具有致突变性和致畸性，当成熟的卵母细胞接受大量细胞毒性药物后，若3个月内发生妊娠，可能会诱导基因突变，引起子代畸形[6]，建议患者在完成治疗6个月后受孕。

化疗药物对卵巢的损伤程度取决于所用化学治疗剂的类型、给予的剂量、患者的年龄及卵巢储备基线。根据化疗药物引起卵巢损伤的风险将化疗药物分为以下3类[6，9]：（1）高风险：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、美法仑、氮芥、丙卡巴肼；（2）中等风险：顺铂、卡铂、多柔比星（阿霉素）、紫杉醇、多西紫杉醇；（3）低风险：长春新碱、长春碱、博来霉素、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、巯嘌呤。Oktem等[10]的研究发现接受化疗的10例患者的原始卵泡计数显著低于16例未接受化疗者；此外，接受烷化剂治疗患者的原始卵泡计数明显低于接受非烷化剂的患者。在一项前瞻性研究中发现经过化疗后35岁以下女性的卵巢功能的恢复能力高于35岁以上的女性[11]。

3 生育能力保留策略

保留生育功能是癌症患者在放疗和化疗治疗实施前保护或保存其生育力的唯一选择[1]，女性的生育保留的选择考虑到患者的年龄、伴侣的存在与否、治疗方法以及治疗延迟的可能性。可采用的方法包括：卵巢移位（ovarian transposition），药物保护性治疗，胚胎和卵母细胞冷冻保存（embryo and oocyte cryopreservation），卵巢组织冷冻保存（ovarian tissuecryopreservation）。

3.1 卵巢移位 卵巢移位是将保留的卵巢和血管蒂移位至盆腔放射野之外。卵巢功能保存的最重要因素是距离辐射场的距离，合格的卵巢移位术可将卵巢承受的放疗剂量减少90%～95%[12]，建议将卵巢移位到结肠的肝脾弯曲外侧处[13]。

卵巢移位一方面可以保护女性的内分泌功能，减少因早期绝经产生的一系列并发症（如骨质疏松症、心血管疾病、潮热、泌尿生殖器官萎缩和性功能障碍等）。另一方面，卵巢移位理论上允许妇女通过经腹超声引导卵母细胞的取出[14]，然后通过体外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryotransfer，IVF-ET）的方式来实现妊娠。

卵巢移位存在一定的并发症[13-14]：癌灶的卵巢转移、卵巢囊肿、扭转、慢性盆腔疼痛和子宫内膜异位症等。目前卵巢移位可以显著保留卵巢功能而几乎不发生癌灶的卵巢转移，但卵巢囊肿的发生比较常见[15]，因此在手术前要向患者交代清楚手术的利弊。3.2 药物保护性治疗

3.2.1 促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa） GnRHa与化疗药物的共同使用是患者比较容易获得的一种选择，并且可以与传统的生育保存技术结合使用。GnRHa在至少化疗开始前10天给药，持续至化疗结束后2周[16]。GnRHa在化疗期间通过阻止原始卵泡向成熟卵泡转变以及减少子宫卵巢血流灌注来保护卵泡免受破坏。

在化疗期间使用GnRHa的卵巢抑制治疗是一种有争议的保留生育能力的方法。Song等[17]的一项前瞻性研究表明，化疗期间使用醋酸亮丙瑞林可以减少患者月经恢复的时间，降低患者卵巢早衰的风险；Moore等[18]的一项前瞻性研究也表明戈舍瑞林可以预防卵巢衰竭，降低早期绝经的风险，改善生育前景，同时对女性的无病生存率和总生存率也有所改善；然而一项荟萃分析表明，化疗期间使用GnRHa化疗结束后不会显著增加卵巢功能的恢复，也没有令人信服的证据表明该类似物可以保护卵巢储备[19]。因此，需要进一步的临床试验来证实使用GnRHa预防卵巢功能受损的有效性。

当经证实的保留生育方法不可行时，可以向年轻癌症女性患者提供GnRHa，以期降低化疗引起卵巢功能不全的可能性，但是不应使用GnRHa代替经过验证的保留生育能力的方法[2]。

3.2.2 抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH） AMH是由生长卵泡的颗粒细胞产生的，是评估放化疗完成后卵巢损伤的标志物之一[20]。化疗可以引起原始卵泡的过度募集，原始卵泡激活是卵泡发生的第一步，而AMH可以阻止原始卵泡的激活。Kano等[7]研究表明在使用卡铂、多柔比星或环磷酰胺化疗期间，用AMH治疗可以很好地保护小鼠的卵巢储备。其对人类卵巢功能的保护需要进一步研究，但AMH的作用机制开辟了许多临床可能性。3.2.3 一磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate，S1P） 化疗药物可以通过激活凋亡通路导致生殖细胞凋亡加速，因此抑制细胞凋亡可保护卵巢功能。S1P作为一种抗凋亡剂，是神经酰胺诱导的凋亡途径的抑制剂。Li等[21]研究表明，对于小鼠移植的人卵巢组织，S1P可以阻断环磷酰胺和多柔比星引起的生殖细胞的凋亡，保护卵巢功能。但目前尚缺乏临床数据的支持。今后需要对这些临床已使用的药物或者候选药物进一步研究，以及开发新的和有效的保护剂来保护卵巢功能。3.3 辅助生殖技术

3.3.1 胚胎及卵母细胞冷冻保存 经过30多年的临床实践，胚胎冷冻保存已成为最成熟的技术，并已得到广泛使用。一项回顾性队列研究表明，冷冻胚胎移植方案比新鲜胚胎移植方案具有更高的种植率（46.8%vs.42.0%）和持续妊娠率（52.0%vs.45.3%）[22]。放化疗前通过卵巢刺激来取卵，已有伴侣或愿意使用捐献精子的女性，取卵后行常规IVF或胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），将发育良好的胚胎冷冻保存，待肿瘤痊愈或缓解后行ET。

对于那些没有伴侣或不想使用捐赠精子的女性，可以将卵母细胞进行冷冻保存。收集的卵母细胞可以是成熟或未成熟的卵母细胞[23]。对于成熟卵母细胞，与胚胎冷冻保存一样，都要事先对卵巢进行刺激，使得这一技术具有一定的局限性：①卵巢刺激过程需要2周左右时间，因此可能会延迟癌症治疗；②刺激期间的高雌二醇水平可能对雌激素敏感的肿瘤具有负面影响；③不能对青春期前女孩进行；④需要经阴道损伤处女膜取卵，因此对于青春期后的没有性生活的女性可能是一个挑战。

对于不能进行卵巢刺激的患者，包括青春期前女孩、患有激素敏感性癌症的女性以及因卵巢过度刺激综合征而无法接受刺激的多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者，可以选择收集未成熟卵母细胞随后接受体外成熟（in vitro maturation，IVM）再冷冻保存。然而，该技术主要应用于PCOS患者[14]，对于癌症患者的疗效需要进一步研究。

3.3.2 卵巢组织冷冻保存 卵巢组织冷冻保存是将获得（优选通过腹腔镜手术获得）的含有大量原始卵泡的卵巢皮质组织块采用慢速冷冻或玻璃化冷冻[24]的方式保存，在肿瘤治疗结束后行卵巢组织原位移植、异位移植或者体外培养，通过自然受孕或辅助生殖技术来获得子代的生育力保存方法。卵巢组织冷冻保存和移植是需要立即化疗或不想接受卵巢刺激的成年癌症患者保留生育能力的重要选择，也是青春期前癌症患者保留生育能力的唯一选择[25]。与冷冻单个卵母细胞或胚胎不同，卵巢组织冷冻保存能更有效地保存数百个原始卵泡，而且保存了女性的内分泌功能。全世界已报告了80余例通过卵巢组织冷冻保存和移植成功活产的案例[26]，并且有在月经初潮前接受卵巢组织冷冻保存的患者活产的报道[27]。

在移植过程中，将原发肿瘤中的恶性细胞重新植入已经克服癌症的女性的可能性是目前比较担忧的一个问题[23]。对于恶性肿瘤重新植入风险大的患者，可以从冰冻的卵巢组织中分离单个卵泡，在体外成熟并受精，产生可存活的胚胎然后移植到子宫[16]，然而从未成熟的卵泡到完全成熟并完成卵母细胞的体外受精，这并不是一个简单的过程。

目前对于卵巢组织冷冻保存没有统一标准的方案，对于冷冻的卵巢组织大小、冷冻保护剂及冷冻保存的方法需要进一步优化，以减少卵泡的损失。对于其安全性和成功率也有待考究，再加上伦理的限制使其仍处于试验阶段，但是该技术正在迅速发展，并可能在未来发展成为标准疗法。

4 结语

放化疗治疗患者恶性肿瘤的同时，会加速卵巢组织内卵泡的耗竭，使相当一部分女性患者无法生育，严重影响患者的生活质量。对于这部分女性患者进行生育能力的保护，可采用的方式包括：在放化疗前进行卵巢的移位、使用药物保护剂保护卵巢功能、卵母细胞及卵巢组织的冷冻保存等技术。卵巢移位及卵母细胞冷冻技术在临床上已经得到广泛应用。卵巢组织冷冻技术具有广泛的临床应用前景，需要对其技术方案进一步优化，以减少冷冻及移植过程中卵泡的损伤。GnRHa可以作为保护卵巢功能的一种候选方法，更多的药物保护剂需要更进一步的临床研究。对渴望生育的女性癌症患者，肿瘤医生和生殖医生应共同对放化疗进行生育风险评估，为患者提供保留生育能力的建议，制定个体化的治疗方案。