《伤寒杂病论》肝肺相关理论应用探赜*

张静远 倪卫东 周春祥

《伤寒杂病论》由《伤寒论》《金匮要略》组成，被后世列入四大经典，其“以六经辨治伤寒，以脏腑统论杂病”，将医学理论与临床思维有机地结合起来，确立了辨证论治的基本框架。书中虽言外感与杂病的示范性治疗方药，但其病证治疗思路与辨证思维等更具指导价值[1]，本文就以书中示范为例，探讨相关肝肺相关理论与应用，为临床病证提供思路与参考。

1 生理基础

论中所涉及肝肺相关应用是基于肝肺生理上关联。其生理包括如下内容。

1.1经络相关《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”且十二经脉的气血循环流注顺序是起于肺经，止于肝经，肝经与肺经首尾相连，使经脉气血循环流注生生不息，从而维持人体正常的生理功能。这是肝肺相关的最基本的生理关联，为相互间影响提供了基础。

1.2气机关联从气机升降而言，《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右”，肝理气，主升发，调达一身之气机，肺司气，主肃降，维持全身气机调畅，左肝右肺，一升一降，相互制约，相互协调，为气机升降的枢纽，是机体脏腑气机畅通的重要环节。这为气机升降失调病证从肝肺角度调理提供了理论支撑。

1.3调节气血肺司气，肝主疏泄，二者气与血调节方面有密切关联。一方面肺辅助心行血，助心血归藏于肝，肝得滋养，则可制约涵养肝阳，使肝阳不亢。另一方面肝主疏泄，调达气机，肝主疏泄，条畅气机，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能运血，气行则血行。肝肺两脏，一气一血，一升一降，对人身气血条畅至关重要。这为心肺及肝类疾病从肝肺角度调治提供了理论支持。

1.4水液代谢配合在水液代谢上，肺主行水，通过宣发与肃降功能，推动和调节全身水液的输布与排泄；肝主疏泄，通利三焦，能够助气化，促进水液正常代谢。这一相互配合为临床水液代谢失常类疾病从肝肺调治提供了理论基础。

2 病理影响

正是基于生理上相互关联，密切联系，在病理上二者相互影响，有肝之生理功能失常导致肺系病变，亦有肺之功能失常导致肝系病变。前者较为多见，有肝郁气滞，升发不及，肺气郁闭的咳嗽，还有肝热上亢，木火刑金的咳嗽及反侮于大肠的泻痢等；亦有肝血瘀滞，气阻血停或血瘀阻肺而发气逆咳喘，此正所谓“瘀血乘肺，咳逆喘促”；肝风内动，上犯于肺等。后者肺病及肝，有肺气失司的久咳导致胁肋不适，胸胁引痛；肺热证引发的肝风内动，如小儿多发性抽动症；肺气虚无以主一身之气导致肝郁不畅，疏泄失司等[2]。

3 肝肺相关应用

通过上述生理、病理探讨，对肝肺之间关联有了系统的认知，这些也是《伤寒杂病论》肝肺临床应用的重要基础。论中以条文形式，阐述了肝肺相关病理治疗思路，治则治法及用药等，通过对这些应用的解读，有助于掌握这一理论与应用，提高临床诊疗能力。

3.1应用特征把《伤寒杂病论》中这些应用加以总结，即可发现其应用特征，涉及肝肺相关的病理，无论肝病及肺或肺病及肝，其特征有二，一是在病证方面都存在肝与肺相关的病证。可以表现为肺及相关连属的功能失常，如咳喘、无汗、鼻鸣、皮肤发黄或瘙痒、大便秘结、水肿、咽干等，如外感病、大肠病变等，也可以是神态、情志、行为等失常，如面发白、易悲、爱哭、重义气等，如脏燥、妇人杂病梅核气等，甚至应用类象思维，分析更多。同理肝亦是如此。

3.2应用范围从《伤寒杂病论》中所看，在下列应用范围者，都可以从肝肺角度考虑论治，或以肝为主或以肺为主，具体当结合临证权衡。1)气机失调方面。肝气郁滞，气机不畅出现肺气失宣的，如咳嗽等。《金匮要略》奔豚气肝邪上冲出现的咽喉窒息、胸闷等气机失常。2)肝肺脏腑络属病变。如关节病变，关节为肝所属，论中有宣肺散寒或化湿治疗者。大肠为肺系所属，论中有黄芩汤清利肝胆治疗肠热泻痢。3)气血病变方面。如肝着所致的瘀血证伴随肺功能失常。4)湿热证方面。如麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热黄疸。5)肝热上亢或风动上扰病变。如柴胡加龙骨牡蛎汤证火热上扰，风动于内，肺气不降之证。6)肝胆郁滞，火热上扰导致精神神志病变。如柴胡加龙骨牡蛎汤证，以清肝平肝、通降阳明胃肠治疗。论中还有其他一些应用，但多为后世在张仲景论述基础上的拓展，不一一列举。

3.3应用规律肝肺病理相关，以恢复肝肺生理功能为原则，以调和肝肺为基本治法，治疗分为从肝治肺和从肺治肝，但以肝病及肺为常见，因此在肝肺相关的治疗规律方面，以从肝治肺为多，但从肺治肝也是另辟蹊径，尤其对肝胆相关病变治疗。

3.3.1从肝治肺肺系相关病变，调理肺肠自不必说，除此外，张仲景以整体观为原则，示范了隔脏治疗的思路，即从肝来调理肺之问题。该法在应用上因病证表现、性质及轻重等不同，具体分为疏肝和解法、疏肝理肺法、清肝燥湿法、清肝降逆法，平肝降肺法等

3.3.1.1疏肝和解法该法以肝郁为主，气机失常，导致三焦气机不畅，上下不通。因病在肝胆，肺系病变为次，故疏肝和解法治疗。代表应用为《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”应用小柴胡汤治疗大便不通，小柴胡汤疏利三焦，调达上下，和畅气机。也为后世从肝辨证论治便秘奠定了坚实的实践基础。

3.3.1.2疏肝理肺法该法以《金匮要略·妇人杂病脉证并治》半夏厚朴汤治疗“妇人咽中如有炙脔”为代表。此亦即后世之梅核气，因肝郁气结，肝木反侮肺金，致使肺气机不畅，气逆于上，出现咽喉如物堵、胸闷不适等。治疗上以疏肝兼以理肺。

3.3.1.3清肝燥湿法主要以白头翁汤和黄芩汤为代表，前者为肝经湿热下迫大肠，后者为胆热迫肠，出现的大肠湿热下利为主的病变。因肝损及肺相关的，治疗从肝入手，清肝燥湿法为主。这一思路也为后世治疗湿热的下利与痢疾提供了参考，其中芍药汤最为突出。

3.3.1.4清肝降逆法肝郁化热或肝火内热导致气机逆乱，上冲于心胸，出现了咽哽如死，胸闷窒气，气短无以呼吸等肺功能失司，代表条文即《金匮要略》之奔豚气，治疗以清肝降逆法。这也为后世治疗肝热导致气机逆乱提供了参考。

3.3.1.5平肝通腑法或因素体阳盛，抑或七情内伤等导致肝阴阳失衡，出现肝阳上亢或热盛生风之证，亢盛之阳上犯于肺,则肺失清肃。故此法用于肝阳上亢,或内风上扰出现一系列病证。代表为《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤证，肝郁化火阳亢于上，肺气失于肃降，出现小便不利、大便不通、胸闷烦惊、谵语等，治疗以平肝通腑法。此思路为后世肝火上扰导致精神、神志病变的治疗提供了参考。

3.3.2从肺治肝与上法一样，从肺治肝也为肝胆疾病提供了新的思路，因病变部位、病证表现及侧重等不同，分为清宣利湿法、降肺活络法、通腑泄热法。

3.3.2.1清宣利湿法《伤寒杂病论》从肺调治肝胆病变，最多是清宣利湿法，该法主要针对肝胆湿热类疾病或风湿热痹证的肝属关节病变。如麻黄连轺赤小豆从肺论治湿热发黄证(黄疸)，“肺为气主，气化则湿热俱化”，仲景该思路可谓“从肺治肝”法应用与实践的最初典范，且被后世医家所重视，用之于肝胆病等临床治疗，疗效确切，拓展了肝病治疗的方法与手段，扩大丰富了肝系疾病的治疗学内容[3～6]。麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤等皆宣肺利湿以治疗身痛、骨节烦疼的风湿热痹证，宣肺以清利湿热，气行则血畅。

3.3.2.2降肺活络法《金匮要略》中从肺治肝着即是该法代表，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”肝着乃肝经气血郁滞，着而不行所致，反逆于肺，正如《金匮要略心典》云：“然肝虽着，而气反注于肺，所谓横之病也，胸者，肺之位也，蹈之欲使气内鼓而出肝邪。”所以其病在肝，逆在肺，故仲景用入肺之旋覆花为主药，以金制木，降肺气而通肝络；葱白辛温入肺，通阳行气。肝着之病治疗体现了从肺论治的思路，这与肝病实脾这一思想是相一致的，都是中医治疗学上的脏腑整体观的应用。

3.3.2.3通腑泄热法除上面所述外，仲景在论中还提及从调理肺系之腑大肠入手的治法，即通腑泄热法治疗黄疸病证。《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之”“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”。提出了“热而下之”法,这为后世从大肠角度创立通腑泄浊，通腑开窍等理论奠定基础与示范，为临床治疗肝胆病及肝性脑病等提供了思路[7，8]。这一思路也为现代从调理肠道菌群紊乱治疗肝胆疾病提供了理论与临床依据。

综上所述，在《伤寒杂病论》中有关肝肺相关病理内容较多，治法丰富多彩，应用具有一定特征与规律，对临床有较好指导价值。

4 临床应用举隅

秦某某，女，36岁，秋天来诊。患者自觉喉右梗阻疼痛，有时走窜至胸部，胸闷微疼，时欲太息，已历5月余。一月份拍片发现食道远端变窄，诊断为食道痉挛，屡进疏肝化痰法无效；大便干燥，小便黄，苔薄白，脉沉小，改拟理肺宣郁治之：桔梗6 g，紫菀12 g，川郁金9 g，炒枳壳9 g，炙枇杷叶(包)12 g，粉甘草3 g，甘松10 g。上方连服6剂，喉梗痛消失。窜痛消失，胸闷宽舒，大便如常，小便黄，惟食道仍有火辣感，前法再增清宣郁热之品。于前方中桔梗、甘草更加3 g，并增入炒栀子9 g，淡豆豉6 g。5剂后食道火辣感消失，查食道钡透已无食道狭窄改变。

按：此病若以走窜性、太息、咽喉不适等，前数予疏肝理气解郁，但应于秋令，应在肺，病在肝，根在于肺，且从右侧梗阻(右应肺)、大便干燥(肺肠相关)，正应于肺肃降失常，因为肺不降使得肝升失常，故肝气不升缘于肺气不降，理肺降肺，则治节有权，肃降令行，升降协调，遏郁之气易于斡旋，三焦气化通畅，从而使肝郁得以解除。案例也正合前述内容，可谓是肝肺相关理论应用示范。