微导管超选择性栓塞化疗治疗中晚期原发性肝癌的临床观察

张萌 薛挥 张向东 曾宪强

原发性肝细胞癌(HCC)早期发病较为隐匿，大多患者得到确诊时已进入了中晚期，错失了最佳的治疗时机[1]。有研究表明，HCC具有较高的生物学特性，在疾病早期即可发生血行播散和淋巴结转移，大多数肿瘤确诊时直径已超过5cm或者为肝内多发性病灶，且多伴有严重的肝硬化，手术切除的成功率只有10%～20%，部分患者行肿瘤切除术后的复发率较高，影响着患者的预后。近十余年来，介入治疗成为HCC的非手术治疗常用的方法，临床上主要以经导管动脉化疗栓塞术(TACE)为主[2-3]。近几年，我们对HCC中晚期患者实施微导管超选择性化疗性栓塞性治疗，显著提高了治疗效果，减轻了不良反应，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

选择我院消化内科2016年1月—2018年9月收治的中晚期HCC患者70例，作为研究对象；根据随机数字表示法，以及患者对治疗方式的知情同意，将患者分成观察组和对照组。观察组35例中，男性20例，女性15例；年龄42～79岁，平均(59.6±7.2)岁；病史1.5～9.4月，平均(4.3±1.7)月；肝功能child分级为A级16例，B级19例；肿瘤数目1～3个，平均(1.8±0.4)个；直径3.4～11.6 cm，平均(5.9±2.1) cm；临床分期Ⅲ期22例，Ⅳ期13例。在对照组35例中，男性21例，女性14例；年龄40～78岁，平均(58.7±7.3)岁；病史1.4～9.6月，平均(4.2±1.8)月肝功能child分级为A级17例，B级18例；肿瘤数目1～3个，平均(1.7±0.3)个；直径3.5～11.4 cm，平均(5.8±2.2) cm；临床分期Ⅲ期23例，Ⅳ期12例。两组的一般资料具可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)入选标准：所有患者均为首次就诊和治疗，经病史、临床特征、实验室、超声、CT和MRI等影像学检查临床确诊，或者肝穿刺活检病例检查确诊为HCC；病历资料完整，经医学伦理委员会审批。(2)排除标准：肝外转移，肝转移性肿瘤，门静脉主干癌栓形成；肝功能child分级C级，肝病终末期；心肺肾等重要脏器功能衰竭，妊娠或哺乳期，药物使用禁忌证；精神性疾病不能配合治疗等。

三、治疗方法

(1)观察组：采用经微导管超选择性化疗性栓塞治疗。术前常规做好各项检查和准备工作，严格掌握介入治疗的适应证。患者平卧于手术台上，常规消毒、铺巾单后，腹股沟区域局麻；在股动脉穿刺点采用Seldinger技术经皮穿刺成功后，行股动脉插管，

置入5F导管鞘，将3F微导管同轴进入导管鞘内。先行腹腔干动脉DSA造影，观察患者肝动脉的走向、直径、有无血管畸形等情况，如果发现其他异常时则探测其他血管；仔细观察和分析造影表观，明确肿瘤病灶的部位、数目、大小、供血血管、门静脉和肿瘤血管的分布和有无癌栓等情况。超选择肿瘤病灶所在的肿瘤供血动脉或者肝叶动脉，再次行DSA造影，显示肿瘤血管，观察肿瘤染色情况；根据病情和患者的体质量预先配置好化疗碘油乳化剂10～20 mL或其他化疗药物，注入化疗药液后再注入明胶海绵、弹簧栓子或药物微球等行栓塞；如果存在动静脉瘘，应将微导管继续插入超过瘘口行栓塞治疗，完毕后退至瘘管附近栓塞瘘口，可避免碘油乳化剂漏出进入体循环后降低门静脉压力或者引起肺梗死。使用生理盐水冲管后退出导管，加压包扎穿刺部位。(2)对照组：采用TACE治疗。使用5F导管进行穿刺，选择性插至肝固有动脉，将预制好的化疗药液和明胶海绵采用低压流控法注入肿瘤供血动脉栓塞，使用生理盐水冲管后退管。密切观察患者的生命体征变化、腹部疼痛、双下肢足背动脉搏动和穿刺部位有无出血等情况。

四、观察指标

(1)观察两组术后的穿刺点出血、胃肠道反应、发热腹痛、上消化道出血、肝性脑病、肺栓塞等并发症率；以及疼痛指数(VAS)、一次性操作成功率、围术期死亡率、平均化疗次数和总有效率等指标。(2)随访观察两组患者6个月、1年、2年和3年的生存率。

五、统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理。计量和计数资料分别以和(n，%)表示，组间用t和χ2比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组手术并发症的比较

观察组发生穿刺点出血1例，胃肠道反应2例，发热腹痛22例，上消化道出血2例，肝性脑病1例，肺栓塞0例，总并发症为27例(77.14%)；对照组发生穿刺点出血4例，胃肠道反应4例，发热腹痛29例，上消化道出血3例，肝性脑病2例，肺栓塞1例，总并发症为43例(122.86%)。两组的不良反应率比较，差异显著(P<0.05)。

二、两组治疗指标的比较

观察组的手术疼痛指数、围术期死亡率和平均化疗次数明显低于对照组，一次性操作成功率和总有效率明显提高，组间比较差异显著(P<0.05)。见表1。

三、两组随访生存率的比较

观察组的6个月、1年、2年和3年的生存率分别为32例(91.43%)、29例(82.86%)、13例(37.14%)和6例(17.14%)，对照组的6个月、1年、2年和3年的生存率分别为27例(77.14%)、23例(65.71%)、7例(20.0%)和3例(8.57%)；将两组各期生存率进行比较，观察组均高于对照组，组间比较差异显著(P<0.05)。

讨 论

我国是全球乙型肝炎发病率最高的地区，慢性乙型肝炎肝硬化导致的原发性肝细胞癌(HCC)的发病率居全球首位[4]。TACE以其近似微创、能够个体化和大剂量应用化疗药物，取得较为理想的临床效果，已成为公认的、非手术治疗中晚期HCC的首选方法，还可作为HCC术前和术后辅助治疗的手段，使较多患者获得了较长的生存期[5]。但是在临床实践中，因为常规TACE治疗的导管较粗，术中创伤和痛苦较明显，穿刺点易出现出血和血肿等并发症；在行选择性肿瘤靶动脉造影时，对靶动脉的定位和解剖异常，以及对动静脉瘘的辨别率不够；少数患者栓塞不够彻底时，碘油沉积不明显，可使肝组织产生大量自由基物质，加重肝细胞的缺氧，诱发和加重了肝硬化，影响了临床治疗效果和疾病预后，肝硬化和并发症是中晚期HCC患者死亡的主要原因[6]。本研究中，采用常规TACE治疗的对照组的各种并发症共为43例，高达122.86%，制约了临床治疗效果和患者的生活质量。

经微导管超选择性化疗性栓塞治疗是采用3F的同轴微导管，对肝段、亚肝段或肿瘤供血动脉进行超选择性造影，可对肿瘤病灶及其供血动脉的部位、走形、直径、有无解剖异常和癌栓等情况细致辨别，进行精准的注药栓塞治疗，可显著提高操作成功率和栓塞化疗的效果，减少介入治疗的次数，延长了术后的生存期，改善了疾病愈合[7]，本研究中观察组术后各时期的生存率显著得到提高。术中可清晰显示出动静脉瘘的病变，微导管可进一步插入超过瘘口到达其远端进行栓塞治疗，可避免药物漏出进入体循环引发肺栓塞，减少了肺性脑病等并发症。微导管的质地柔软，直径较细，对肝实质和血管的损伤极小，也不会对血管壁产生明显的张力而适应其走形[8]。其减少了术后的穿刺部位出血和血肿、胃肠道反应以及上消化道出血等并发症率，减轻了药物对肝脏和肝功能的影响，提高了患者的生活质量。

赵建华等[9]采用SP-3F的同轴微导管超选技术进行肝段或亚肝段的肿瘤供血动脉原发性肝癌患者给予栓塞化疗，显著缩小了肿瘤病灶，减轻了肝功能损害等不良反应疗效颇佳。在本研究中，采用经微导管超选择性化疗性栓塞治疗的观察组，介入操作成功率、总有效率和术后各期随访的生存率均明显高于常规TACE治疗的对照组，各种手术不良反应、疼痛指数、围术期死亡率和平均化疗次数明显降低，差异显著(P<0.05)，显示出较好的临床效果和应用价值。