肠易激综合征的中医药辨治小结*
2019-03-19李雪莹井海亮袁世清
童 敏 李雪莹 姚 瑶 井海亮 黄 娅 明 洪 彭 港 袁世清
肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种以反复腹痛,伴排便异常或排便习惯改变为主要症状的功能性肠病,诊断前症状出现至少6个月,且近3个月持续存在[1]。IBS消化内科的常见病和多发病,可分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)及不定型(IBS-U)。中医药在辨治IBS方面取得了良好的效果,积累了丰富的临床经验,笔者从公开发表的文献入手,对IBS进行研究,以下就研究所得进行梳理,旨在为临床辨治该病提供一定的参考。
1 便秘型IBS的辨治
古代中医书籍中无IBS病名,本型可归属于“便秘”的范畴。《素灵微蕴》云:“饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝。”可见肝气条达,脾运如常,则大便通畅。《金匮真言论》云:“若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味浓之物而助火邪,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结。”可见胃肠燥热,耗伤津液,则无水舟停。本型病位主要在肝、脾、胃及大肠,主要证型有肝郁脾虚、胃肠积热两种。
1.1疏肝健脾为主,或兼以润肠通腑本证多因情志失调,肝失疏泄,肝气郁滞,进而横逆犯脾,客于脾土,脾气虚弱,无以推动糟粕下行,大肠传导失司,故而便秘。主要表现有排便不畅或排便困难,腹胀、腹痛,胸闷,舌暗,脉弦等。代表方剂有六磨汤、柴胡疏肝散、四逆散加味等。如刘慧莉[2]在对62例IBS-C的疗效观察中,发现以六磨汤(木香10 g,枳实10 g,乌药10 g,沉香(后下)6 g,生大黄(后下)8 g,槟榔9 g,柴胡10 g,川楝子6 g,香附9 g,莱菔子9 g,生甘草6 g为基础方进行治疗1个月,其疗效与西药西沙必利对照,中药组的疗效显著优于西药对照组。又如谢昌仁[3]以柴胡疏肝散加减(柴胡10 g,白芍12 g, 枳壳10 g,甘草4 g, 吴茱萸2 g,黄连3 g,紫苏梗6 g,青皮6 g,姜半夏10 g,陈皮6 g,白豆蔻2 g,茯苓12 g,神曲12 g等。大便干结,可加瓜蒌12 g)治疗IBS-C,也取得了良好的临床效果。田耀洲[4]创运脾柔肝方治疗本病,具体用药有生白术、白蒺藜、党参、黄芪、当归、白芍、决明子、莱菔子、厚朴、枳实、生甘草。刘青等[5]在对73例IBS便秘型的疗效观察中,应用疏肝启脾汤(四逆散加味)(柴胡、白芍、枳壳、台乌药、太子参、厚朴、白术、甘草、槟榔)为中药基础方进行辨治,与便秘通口服液对照,治疗组的疗效明显优于对照组。
1.2润肠泻热为主,或兼以行气通便,或兼以滋阴通便本证多因平素嗜食肥甘厚味,辛辣炙煿之品,致胃肠积热,久而化燥,灼伤津液,肠道燥热,无水舟停故而大便秘结不得下。主要表现有大便干结,排便不畅,腹胀、腹痛,舌红苔黄,脉数等。代表方剂有麻子仁丸、增液汤等。如张骞等[6]运用麻子仁丸加减治疗40例便秘型肠易激综合征,以4周为一个疗程,具体方药组成:火麻仁30 g,杏仁10 g,大黄10 g,厚朴15 g,枳实15 g,当归15 g,炒白术30 g,炒白芍12 g。其疗效优于盐酸伊托必利对照组。谢昌仁[3]认为本证是由于劳倦耗伤津液,肠道失润,大便秘结不得下,以增液汤加味(生地黄12 g,玄参10 g, 麦冬12 g, 玉竹12 g,沙参12 g,白芍12 g,陈皮6 g, 甘草4 g,茯苓12 g,枳实10 g, 火麻仁12 g,瓜蒌12 g)辨证施治,疗效颇佳。
目前中医辨证便秘型IBS以肝郁脾虚及胃肠燥热为主,治疗上主要以疏肝健脾、润肠泻热为原则,可采用柴胡疏肝散、麻子仁丸、四逆散等方剂作为基础方对便秘型IBS进行辨治。
2 腹泻型IBS的辨治
本型可归属于中医“泄泻”的范畴。《医方考·泄泻门》指出:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚,故令痛泻。”此乃土败木贼之故也,脾虚不能运化水液,水走肠间而不得运,肝木愈郁,愈克于脾土,母盛侮子,脾气愈虚,水谷津液愈不得运,脾之分清别浊之功受损,清浊并走于大肠故泻。又云:“肾主二便,肾脏虚寒则不能禁固,故令大便滑泻。”可见肾脏虚寒,肾精不足,命门火衰,肾之闭藏之功受损,失于固涩而致泻。本型病位主要在肝、脾、肾,主要证型有木旺乘土,脾肾阳虚及脾虚夹湿等。
2.1抑木扶土法为主,或兼以升阳除湿本证多因情志内伤,肝失疏泄,横逆犯脾,肝脾不调,后致脾虚,水谷失运,清浊不分并走于大肠而致泄泻。主要表现为大便稀、泻后痛减,胁肋胀满;舌淡苔白,脉弦等。代表方有痛泻要方、升阳益胃汤、参苓白术散等。谢昌仁[3]以痛泻要方合四君子汤加味(太子参12 g,茯苓12 g, 防风10 g,白术10 g,陈皮6 g,炒白芍12 g,甘草4 g, 扁豆衣12 g,薏苡仁12 g,谷芽12 g,麦芽12 g)治之,随症加减,临床疗效颇佳。施奠邦[7]以升阳益胃汤(其中党参代人参)为基础方加减治疗;魏玮[8]运用党参、防风、白术、炒白芍、郁金、陈皮、茯苓、佛手等药治疗本证,都在临床得到了良好的疗效。贾长文[9]对136例IBS-D患者疗效观察中:治疗组予参苓白术汤口服,4周后观察疗效,治疗组有效率高于匹维溴胺片对照组。张艳霞[10]将120例患者随机分为2组,治疗组采用加味当归芍药散(组方: 白芍15 g,当归10 g,白术12 g,茯苓12 g,川芎6 g,泽泻10 g,炙甘草6 g,木瓜10 g,芡实6 g)治疗,对照组予得舒特口服,4周后治疗结果表明:治疗组总有效率高于对照组。黄铭涵等[11]在用调肝理脾方治疗IBS-D的过程中观察到:治疗组应用调肝理脾方(北柴胡9 g,白芍15 g,枳壳4 g,白术10 g,陈皮6 g,山药15 g,防风9 g,薏苡仁15 g,党参9 g,仙鹤草15 g)口服,对照组口服曲美布汀片,治疗组的总有效率优于对照组。
2.2脾肾双补,温阳化气本证多因素体亏虚或久病及肾所致。主要表现为多晨起作泻,腹痛,得温则减;舌胖大,苔白,脉沉。代表方剂有四神丸、附子理中汤、理中汤等。叶蜀晖[12]运用四神丸合附子理中丸(附子6 g,补骨脂12 g,肉豆蔻9 g,五味子9 g,白术9 g,吴茱萸6 g,人参6 g,干姜6 g,甘草6 g,大枣3枚,生姜3片)随症加减治疗IBS-D62例,结果表明:采用以上方剂治疗IBS的疗效优于西医常规综合治疗(常规综合治疗是指根据症状在解痉、抗抑郁等的基础上,口服思密达冲剂)的疗效。文廷玉等[13]以附子理中汤合四神丸加减(党参15 g,茯苓10 g,白术10 g,五味子15 g,山药15 g,肉豆蔻12 g,补骨脂10 g,吴茱萸9 g)治疗IBS,取得了较为满意的临床效果。魏玮[8]认为本证治疗宜用附子理中汤加减, 药用党参、茯苓、白术、五味子、山药、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻等。
2.3补益脾胃,或兼清利湿热,或兼温化寒湿本证由于外伤六淫或内伤七情,致脾胃气虚;脾胃为气机升降之总枢纽,脾胃虚弱,无力运化水谷与水湿,水谷津液输布异常,停聚体内,郁而化热,而成热利;或素体亏虚,易从寒化,寒湿困阻,无力运化,而成泄泻。主要表现有腹部隐痛,或泄下不爽,或大便溏泻;舌红或舌淡,苔黄腻或白腻,脉濡数或虚弱。代表方有参苓白术散、葛根芩连汤、黄连温胆汤等。谢昌仁[3]认为本病脾胃虚弱者,方用参苓白术散加减(太子参12 g,炒白术10 g,茯苓12 g, 砂仁2 g,炒薏苡仁12 g,扁豆衣12 g,陈皮6 g, 山药12 g,炙甘草4 g,谷芽12 g,麦芽12 g);湿热为病者,加芍药甘草汤和葛根芩连汤;寒湿困阻者,加二陈汤和连苏饮。张声生[14]认为本病的主要治则是调肝理脾化湿,自创“调肝理脾方”(党参、八月札、白术、白芍、绿萼梅、陈皮、芡实、白扁豆、防风、甘草等),灵活配伍,取得了较好的疗效。魏玮[8]治疗本证方用葛根芩连汤加减,随症加味如秦皮、苦参、生薏苡仁、炒莱菔子等。
腹泻型IBS中医辨证以肝郁脾虚、脾肾阳虚及脾胃虚弱为主,治疗上主要以抑木扶土、温补脾肾及补益脾胃为主要原则,可考虑运用痛泻要方、升阳益胃汤、四神丸、附子理中汤及参苓白术散等方剂,随症加减。
3 混合型IBS的辨治
混合型IBS主要表现有腹痛或腹部不适,便秘与泄泻交替发作。《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”综上,笔者认为本型的主要病位在肝、脾,主要证型为肝郁脾虚,疏肝健脾为本型的主要治则,可以逍遥散为基础方随症加减。具体用药可参考便秘型IBS及腹泻型IBS。
4 小结
目前中医主要以肝脾为中心辨治IBS,主要病位在肝、脾(胃)、肾及大肠;辨证多为肝郁脾虚、胃肠燥热、脾肾阳虚及脾胃虚弱等,或夹湿,或夹痰;多采用疏肝健脾、润肠泻热、温补脾肾、补益脾胃等治法。本病病程较长,其分型并不能截然分开,在治疗中应病证合参。