张伦忠教授补肾填精法治疗中老年郁证经验

邹云涛 张伦忠

郁证是由于情志不疏、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症[1]。《黄帝内经》中虽无郁证病名，但记载了五气之郁及其治法，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载了属于郁证的脏燥及梅核气两种病症，且提出多发于女性。《四圣心源》中黄元御提出：“人之少壮，清升而浊降，故上虚而下实，人之衰老，清陷而浊逆，故下虚而上实。”张伦忠教授通过对医籍医案的研究及结合多年的临床经验认为，人之衰老，所起诸症，皆不离下虚所致，故关于中老年郁证，以补肾填精法为主治则，配合疏肝理气药物，临床多皆见效。张伦忠教授，全国名老中医学术经验继承指导老师，山东省名中医药专家，鸢都学者，从医30余载，研读《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典著作，擅长中医药治疗脑系病症及各种疑难杂症，临床中应用补肾填精法治疗中老年郁证屡获奇效，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

现代对于郁证的研究，多认为由情志所伤，致肝失调达，疏泄失常，以气机郁滞为主，治疗主要从肝论治，其次涉及心脾，治法大则以疏解肝郁为主。

张伦忠教授经过多年临床经验总结，认为中老年郁证，其病本在于肾精亏虚。《素问·六节藏象论》中言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，为先天之本，具有主生长发育及脏腑气化的生理机能。《素问·宣明五气》云:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”志是人的精神意识活动在肾的表达，《素问·宝命全形论》云:“慎守勿失,深浅在志。”认为志可以调节、控制各种心理活动和行为活动,志集中体现了人体的精神活动[2]。郁证外因主要为情志所伤，肾在七情中为恐，恐既可以致肾疾病，又可因肾精变化而引起情志改变，如《灵枢·本神》中载“恐惧者，神荡惮而不收。”故《医方集解》载：“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也。”《素问·上古天真论》中记载了肾气逐渐充盛、由充盛至衰少的过程，提示了人每一个生长阶段的生理病理，都与肾精及肾气的盛衰有密切的关系。肾和肝之间的关系，素有“乙癸同源”“肝肾同源”之称。肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精化生和充养，两者相互滋生，同源互化。肝主疏泄，肾主藏精，相反相成，两者相互为用，相互制约。《素问·五行运大论》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”。揭示了肾为肝之母，肾水涵养肝木。若肾精亏虚，肾水不能涵养肝木，导致木气失荣，肝失疏泄，以致患者出现情绪异常。

2 治则治法

对于郁证的治疗，早在《黄帝内经》中就提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”但水郁折之并非妄泄之意，而是根据具体虚实变换进行调整。《景岳全书·郁证》中提出：“初病而气结为滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解。”[3]张景岳认为郁证根据病情的不同阶段，初病气机郁滞，治法宜用理气开郁，调畅郁结。日久耗伤正气，治疗在疏解的同时应当注意补益中气。因情感所伤者需找出郁结之源头，方可得解郁之法。《证治汇补·郁证》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，尤当分多少治之。”指出郁证的治疗，以理气解郁为大法，根据郁证不同的临床证治分型，具体的对因治疗。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》[4]中对于郁证中有较多记载：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”。王清任认为诸情志异常，皆为有血瘀所致，治疗以活血化瘀为法。《类证治裁·郁证》中认为：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通。”[5]提出郁证治疗应重视调节气血。

现代治疗郁证，以理气开郁、条畅气机、怡情易性为基本原则。再根据病情虚实，实证者可配合采用活血、降火、祛痰、化湿等治疗方法，虚证则根据不同脏腑及气血亏虚情况进行补益治疗。

张伦忠教授认为，中老年人因肾气虚衰，天癸衰少，因肾经亏虚而致郁证，故治疗上采用补肾填精法，填补肾精，肾水充足，志意至，则神不乱。在补肾填精的基础上，配合疏肝理气，标本同治，治疗过程中往往事半功倍。

3 典型病案

3.1 医案1患者女性，56岁。2018年8月23日初诊。患者诉其失眠伴周身麻木不适2月余。望诊：患者精神不振，形容憔悴，目睛少神，发型凌乱，肢体振摇，舌黯，苔厚腻。闻诊：未闻及明显异味。问诊：患者近2个月失眠，入睡困难，睡眠浅易醒，周身转移性麻木不适，胃脘疼痛，反酸嗳气，口苦，小便调，大便干。切诊：脉弦细。患者家属诉患者喜怒无常，时有悲伤自泣，不欲饮食，不欲与人交流。予补肾填精，疏肝解郁之品。处方：熟地黄30 g，炒山药 20 g，山萸肉10 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，续断 12 g，枸杞子 15 g，槲寄生 12 g，柴胡 15 g，香附 12 g，木香10 g，郁金 15 g，炒苍术 20 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚温服。8月30日二诊，仍患者家属陪伴，精神状态较前好转，发型整洁，睡眠时间较前延长，仍有肢体震颤，心烦，胃脘部不适，口苦便干，舌黯苔黄厚，于上方加炒栀子 10 g，佩兰 15 g，玄参15 g。7剂，水煎服。9月6日三诊，患者自行就诊，精神如常人，心烦消失，肢体震颤减轻，舌黯红，苔薄白，纳眠可，二便调。8月30日方去栀子，加黄芩 10 g。7剂，水煎服。9月13日四诊，患者诸症皆解，唯肢体震颤，腹胀不适，予熟地黄30 g，炒山药 20 g，山萸肉10 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，槲寄生 12 g，柴胡 15 g，香附 12 g，木香10 g，郁金 15 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，砂仁(后下)10 g，厚朴 10 g，炒白术 15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚温服。

按:患者为妇人，精神恍惚，心神不宁，喜怒无常，悲伤喜哭，症状多变，张教授认为本患者为妇人脏燥，《金匮要略》中提及：“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸。”其舌黯，苔厚腻，脉弦细，此因肾精亏虚，水不涵木，肝气郁滞，肝郁抑脾，郁而生热，所致患者肢体振摇，喜怒无常，纳眠皆差等症。张教授以补肾填精为治则，用熟地黄、炒山药、山萸肉三补补益肝肾，续断、枸杞子、槲寄生助三补补益肾精之功，配以疏肝理气柴胡、香附、木香、郁金、炒苍术之品，患者睡眠障碍，眠浅易醒，加重镇安神之生龙骨、生牡蛎，起镇静安神之效，治其标，如此组方，即填肾精亏虚之本，又治肝气不疏之标，达标本兼奏之功。故二诊患者郁证表现较前大有改观，后复诊，患者仍有郁热，方药随证加减，使患者病情好转，身体康复。

3.2 医案2患者女性，55岁。2018年9月13日初诊。患者家属诉其健忘失眠2年余，加重3个月。望诊：患者目光呆滞，精神不振，默默不言，舌红，苔薄白。闻诊：未闻及明显异味。问诊：患者默默不欲言语，回答不切题，不能正确回答提问。切诊：脉细弱。患者家属诉患者自老家迁入潍坊后20余年很少外出，不欲与外人交流接触，时哭时笑，睡眠差，饮食可，二便调。近2年出现健忘、失眠，近3个月尤重。处方：桑叶 10 g，黑芝麻 20 g，熟地黄30 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，炒山药 20 g，山萸肉15 g，枸杞子 20 g，牛膝 20 g，柴胡12 g，炒白芍 15 g，川芎 15 g，香附 15 g，益智仁 20 g，九节石菖蒲 10 g，胆南星 10 g，甘草 6 g。9月20日复诊，患者家属诉患者上述症状仍在，睡眠较前好转，问诊患者言语较初诊增多，回答部分正确切题，提及患者信仰后患者面露笑容，家属补诉患者丈夫脾气暴躁，酒后打骂，患者性格内向，悲伤隐忍。于9月13日方加用槲寄生 15 g，续断 15 g。

按:患者主症虽为健忘失眠，看似与郁证相去甚远，但经张教授细细审查，虽与患者交流困难，通过其家属对其病情有详细的了解，确定其病本在于郁。张景岳在《景岳全书》中提出了郁证既可因郁致病，又可因病致郁。原文道：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由于心，此因郁致病也”“郁者，结聚不得发越也，当升不升，当降不降，当变化不得变化，故传话失常而郁病作矣。大抵诸病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或用药杂乱而成郁，故凡并必参治郁。”本患者即是因郁而致病。张教授指出，患者年过半百，肾气衰退，加之终日居家不外出，丈夫脾气暴躁，终致患者情绪不舒，郁郁不欲言，渐而成病。于是张教授应用桑麻地黄汤补其肾精亏虚，合用柴胡疏肝散疏解肝郁，初起见效。患者复诊时脉仍细弱，加槲寄生、续断，培其先天之本，以期本固标解。

病案中两位患者主症均不是以情志不舒，抑郁为主，然经张师细细诊查，脉症合参，发现患者病本所在，用药直抵病处，方达药到病除之功。张伦忠教授应用补肾填精法治疗中老年郁证，在临床中取得了较好的疗效。