输卵管炎性不孕的研究进展*

蒿长玲 陈 萍

输卵管炎是指由细菌如淋病奈瑟菌、结核分歧杆菌、沙眼衣原体等所引起的，因感染的传播途径不同而产生不同病理变化，形成输卵管黏膜炎、输卵管积脓、输卵管间质炎、输卵管周围炎和输卵管卵巢积脓等。长时间的炎症刺激可引起输卵管伞端闭锁，或输卵管黏膜破坏，使输卵管完全阻塞或积水，造成输卵管功能和结构的破坏，从而导致的不孕称为输卵管炎性不孕[1，2]。输卵管炎性不孕是不孕症尤其是继发性不孕症的重要原因，由此我们就近年来输卵管炎性不孕症的治疗研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 中医病因病机中医学中没有直接提及输卵管炎性不孕症的病名，但根据其临床表现可归属于不孕、癥瘕、断绪、绝嗣、无子、痛经、带下病等范畴。《妇科心法要诀》云：“妇人不孕之故伤冲任，不调带下经漏崩……或因宿血积于胞中，新血不能成孕”。其认为瘀血形成，阻塞胞宫脉络，是导致女子不孕的重要病机。而输卵管是一对细长而弯曲的管状器官，此路不通，必是有形之邪阻滞，无法摄精成孕。中医学认为，其发病突出一个“瘀”字，其病理为冲任瘀阻，胞络涩滞，输卵管不通，碍于受精，乃至不孕。现代学者对此方面研究颇多，认为急性输卵管炎多是由邪毒炽盛，病因以热毒为主，慢性输卵管炎多是由于急性输卵管炎迁延未愈所致，久病成瘀，故其致病因素多为湿、热、瘀、毒等，常见证型包括气滞血瘀、湿热瘀阻、寒湿瘀滞、肾虚血瘀、气虚血瘀、肝郁气滞、热盛瘀阻等。汤锶锶等[3]认为其病理核心之处在于“血瘀”导致不通，主要病机为湿热邪毒入侵，湿瘀互结导致胞络、胞宫阻滞， 不通则痛，孕卵阻滞不能摄精成孕。邓天琦[4]认为在输卵管炎性不孕证型中,气滞血瘀型占44.89%,证明气滞血瘀型所占比例最多。李老认为血瘀和肾虚这两种因素在输卵管因素不孕症中均非常重要，并指出肾虚可以是输卵管血瘀的病因，也可以与其他原因所致血瘀同时出现[5]。章勤教授[6]认为输卵管炎性不孕症的病位在胞络,病性多为气虚邪阻,虚中夹实,此邪指瘀、滞、湿、热,以瘀为主，注重培元补虚,化瘀通络。邱雪玲[7]认为本病与情绪有关，不仅严重影响患者性生活的情绪,并使患者承受着极大的社会心理压力。发怒、抑郁、焦虑等情绪可影响肝的疏泄功能,致气滞血瘀,胞脉不通而不孕。

1.2 西医病因病机

1.2.1 炎症因子从分子生物学水平分析,输卵管炎性不孕可能与多种细胞因子的参与有关。正常输卵管组织中有一定含量肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，生理水平的TNF-α参与抗病毒及细菌等感染，并且促进组织修复，但高水平的TNF-α可直接诱导中性粒细胞产生大量自由基，还可刺激输卵管分泌前列腺素、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8 等，使输卵管成纤维细胞分裂、增殖，致瘢痕形成，诱导输卵管损伤[8]。白细胞介素-6 (interleukin-6， IL-6) 参与慢性炎症自身发展的病理生理，能促进炎症损伤和纤维化，导致输卵管慢性损伤，最终形成输卵管等局部组织粘连和促进肉芽纤维组织的生长[9]。有研究证实IL-6与转化生长因子-β1(TGF-β1)可能在不孕患者输卵管炎症的发生过程中起促进作用[10]。

1.2.2 盆腔炎性疾病(PID)盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病，是生育期妇女的常见病，它可局限于一个部位，也可累及几个部位，最常见的是输卵管炎，若未及时、彻底的治疗，可导致不孕，严重影响妇女的生殖健康，增加家庭与社会经济负担[11]。盆腔炎性疾病患者中多数出现输卵管闭塞, 而且其闭塞程度与患者患病时间有明显的相关性(P<0.05)[12]。造成盆腔炎的主要原因有产后或者是流产后的感染、宫腔内手术操作后引起的感染、经期的卫生不良以及邻近器官的炎症蔓延，最常见的邻近器官炎症蔓延的有阑尾炎、腹膜炎等[13]。

1.2.3 感染性疾病感染性疾病分为内源性和外源性病原体，后者主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、支原体。孙艳霞[14]通过对96例输卵管不孕患者的观察，结果显示，输卵管不孕者和正常早孕者的解脲支原体阳性感染率分别为57.2%和18.0%，由此推测，解脲支原体是输卵管不孕的重要病原体，是输卵管不孕的高风险因素，和输卵管不孕的发病具有相关性。CT 感染引起的盆腔炎性病变较其他特异性感染轻。CT 感染输卵管外观多无异常,其引起的通液障碍中以不全梗阻为多,占不全梗阻的88.6%; 而非CT感染组通液障碍中,完全梗阻较多,占完全梗阻68.0%。提示我们在对不孕患者的诊治中,不仅要注意有明显症状和体症的输卵管炎, 还要注意CT 感染引起的亚临床型输卵管炎[15]。支原体、衣原体感染与不孕、输卵管损伤有一定的相关性;衣原体感染与输卵管损伤程度呈正相关性;支原体在盆腔液中检出的敏感性较高,衣原体在宫颈及盆腔液中检出的敏感性相当;支原体、衣原体混合感染对输卵管的损伤严重于支原体、衣原体单一感染。MH、UU混合感染时较MH或UU单纯感染耐药性增加[16]。内源性病原体来自于寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌和厌氧菌。何健英等[17]针对输卵管性不孕患者生殖道病原菌的分布情况进行了临床研究，认为输卵管性不孕患者阴道分泌物中优势菌群发生变化，盆腔积液中病原菌检出率升高，存在菌群失调，使盆腔内的微生态环境发生变化，从而损伤输卵管的结构和功能。韩璐等[18]认为输卵管炎性不孕的致病原因有细胞毒性免疫病理、炎性损伤或先天畸形等，这种病理机制使输卵管壁增厚变硬，内壁纤毛丧失正常运动功能，输卵管黏膜充血、水肿，管腔发生阻塞或粘连，使受精卵不能结合。

1.2.4 子宫内膜异位症内异症是一个炎症性和自身免疫性疾病,异位的子宫内膜绝大多数位于盆腔内，改变了盆腔的内环境，主要表现为腹腔液体的量明显增多[19]。输卵管上皮纤毛的摆动及输卵管自身的蠕动在配子及受精卵的运输过程中发挥重要作用。腹腔液中高浓度的 IL-6 对输卵管纤毛的摆动具有抑制作用，将正常人输卵管上皮培养于内异症患者的腹腔液中，输卵管上皮的纤毛摆动频率明显下降，从而影响受精卵的运送及妊娠结局[19，20]。

1.2.5 手术原因人流术中过度吸刮宫腔,反复多次进出宫腔, 均是导致创伤和感染的诱因。由于致病菌的感染而发生的生殖器官炎症。如子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎,而所有这些并发症均有致日后继发性不孕的可能[21]。

1.2.6 营养缺乏有报道认为维生素D缺乏和高血清IL-6浓度都是TFI的危险因素。血清25(OH)D浓度与血清IL-6呈显著负相关。IL-6和25(OH)D之间存在相互作用，可能导致TFI不孕。并提出假设：维生素D可以通过抑制IL-6的产生来降低TFI的风险[22]。具体有待进一步研究。

2 中西医治疗

2.1 中医治疗张培红等[23]运用解毒化浊方对100例输卵管性不孕患者进行临床观察，方法：在月经第1～5天予以解毒化浊方口服给药，同时非经期配合使用解毒化浊方予以中药灌肠治疗。药物组成：炮穿山甲5 g，金银花 10 g，白花蛇舌草 15 g，蛇莓 10 g，泽泻10 g，三棱 10 g， 薏苡仁 15 g，茯苓 10 g，香附 12 g，半枝莲 10 g。结果：输卵管通畅情况，总有效44例(88%)；妊娠率为25例(50%)。张文红[24]治疗此病，主张三联疗法，即在中医辨证论治内调的同时配合中药保留灌肠与红外线理疗仪热疗小腹，易于患者接受，并取得良好临床疗效。杨馨等[25]运用张良英教授的助孕Ⅱ号方口服治疗输卵管炎性阻塞性不孕患者24例，总有效率95.45%，妊娠率为 52.27%，药物组成：路路通、赤芍、桂枝各 12 g，丹参、当归、王不留行各15 g，川芎、枳壳、丝瓜络、甲珠粉(兑服) 各10 g，皂角刺 9 g，甘草 6 g。程力等[26]运用通阻方保留灌肠治疗输卵管炎性不孕湿热瘀阻型患者80例，通阻方：蛇床子 30 g，蒲公英 30 g，苦参 30 g，紫花地丁 30 g，三棱 20 g，莪术 20 g，土茯苓 30 g，艾叶 30 g，苍术20 g，白芷20 g，牡丹皮20 g，赤芍 20 g，延胡索 20 g，川楝子20 g。总有效22例(88%)。 于艳华[27]运用针灸治疗输卵管炎性不孕病患30例，取穴：关元、中极、天枢、大赫、子宫、曲骨、肾俞；常用穴位的选配： 三阴交、阴陵泉、丰隆。每天治疗1次，7天是一个疗程，3个疗程之后统一比较效果。结果：有18例完全痊愈，占总数的60%；9例有效，占总数的30%；3例完全没有效果，占10%的比重，故总有效率达90%。证明中医针灸治疗输卵管炎性不孕症常用穴位能够取得很好的效果。胡晓玲等[28]运用通管方对114只输卵管炎性阻塞模型大鼠进行盆腔灌注，通管方组成：水蛭30 g，地龙30 g， 蜈蚣30 g，郁金15 g，红藤15 g，丹参15 g，路路通15 g，川芎15 g，金银花15 g，香附15 g，当归尾15 g。得出结论：水蛭、地龙、蜈蚣偕郁金联合用药，功效叠加，使改善输卵管炎症疏通输卵管瘀阻之功效更趋强大。通管汤高剂量组(1.44 g 生药/ml)能缓解输卵管肿胀、减轻炎性细胞浸润、增加管腔纤毛数量和恢复输卵管通畅性。

2.2 西医治疗

2.2.1 子宫输卵管造影(HSG)不仅具有诊断价值，而且随着操作方法的改进及设备的更新，其治疗价值明显加大，而且油性造影剂不如水溶性造影剂[29]。腹腔镜下通液是目前 WHO 认定的评估输卵管通畅的敏感度、特异度较好的方法，但基于其有创、风险、费用等方面考虑,建议临床中应以 HSG 检查为主，HSG 检查无法做出准确判断或 HSG 检查显示通畅而患者又一直不孕者，再实施腹腔镜通液检查进行确诊[30]。

2.2.2 子宫输卵管超声造影(HyCoSy)是一种安全性高、可重复性强、无辐射、不良反应出现率低、患者易于接受，且准确性高的输卵管检查方法[31]。

2.2.3 经阴道子宫输卵管三维超声造影(3D-HyCoSy)可减少造影剂的用量，缩短检查时间，较准确地检查输卵管通畅情况，减轻患者疼痛等不良反应，而且显像时间长，获得的图像清晰、可靠，故不良反应小于 HSG，这在输卵管性不孕诊断中具有较高应用价值[32]。

2.2.4 宫腹腔镜对于输卵管不同位置的阻塞或粘连，可行腹腔镜下输卵管造口术、整形术、吻合术及输卵管子宫移植术等，已达到再通的目的。腹腔镜可对输卵管的功能、形态、周围组织关系进行详细的观察与正确的判断，宫腔镜可了解宫腔内部生理、病理状态，二者联合治疗输卵管性不孕效果理想，微创安全性高，妊娠率高，患者术后不良反应少，是一种安全经济高效的治疗输卵管性不孕方法，值得临床推广[33]。

2.2.5 介入治疗宫、腹腔镜下行输卵管导丝介入，可直接在梗阻部位进行疏通，还可以注入药物，使药物直接作用于输卵管，用于消除炎症，减轻水肿，防止再黏连[34]。心脏介入导管与cook导丝比较，不仅节约成本，减轻了患者的经济负担，而且术后留置导管更能提高输卵管再通效果[35]。

2.2.6 臭氧治疗申刚等[36]用新西兰大白兔采用经子宫输卵管插管介入途径建立双侧输卵管炎性动物模型，并将其分为4组，在治疗后4周通过病理检查了解输卵管炎症改善情况，并证实：常规介入性输卵管再通术中加注30 μg/ml或40 μg/ml 臭氧可更好地改善输卵管炎症。

2.2.7 微波热疗微波热疗是利用微波热效应作用于输卵管及周围组织，具有消炎、消肿、减少渗出的作用，输卵管通液加微波热疗及中西药治疗输卵管阻塞性不孕在临床中取得良好效果[37]。

2.2.8 辅助生殖技术一般是选择“试管婴儿”，即体外受精-胚胎移植术 (IVF-ET)[38]。

2.2.9 干细胞治疗有研究表明沃顿果冻来源间充质干细胞(Wharton’s jelly-derived mesenchymal stem cells，WJMSCs)移植治疗兔慢性输卵管炎有助于部分恢复生育能力。WJMSCs还能修复慢性炎症的输卵管上皮结构，降低炎症因子水平，部分恢复OVGP的分泌水平，从而提高妊娠率[39]。

2.3 中西医结合治疗钟慧虹等[40]认为宫腹腔镜手术前后给予口服中药、中药保留灌肠及离子导入等多途径疗法联合治疗输卵管炎性阻塞性不孕，可显著改善临床症状，显著降低机体炎症反应并改善血液流变学功能。吴泰蓉[41]采用输卵管通液术联合中药口服(五味消毒饮加减)治疗输卵管炎性不孕，治疗3个月经周期后， 治疗组受孕率明显高于对照组。徐佳等[42]对对照组采取宫、腹腔镜联合术及术后输卵管通液术，治疗组在此基础上配合中药口服、中药保留灌肠及中医定向透药疗法，数据显示治疗组正常宫内妊娠率均高于对照组。宋小青[43]等针对50例患者在腹腔镜术后第2天予中药通管汤口服，有效率88%，证明中药通管汤配合腹腔镜治疗慢性输卵管炎性不孕疗效优于单纯腹腔镜手术治疗。

3 小结

综上所述，输卵管炎性不孕临床较常见，其原因多种，方法多样。但针对输卵管性不孕患者，目的就是提高宫内妊娠率，故需要通过各种方法保持输卵管通畅和恢复其蠕动功能。现代医学通过各种手术方式使输卵管再通，同时中医辨证论治，多途径给药，内服、灌肠、中药定向透药疗法或离子导入等联合治疗，疗效突出、临床效果显著，所以中西医结合是很好的治疗方式和研究方向。