梁宏正治疗复发性口腔溃疡经验介绍

娄 勍 梁宏正

梁宏正教授系广东省名中医，第八届中国医师奖获得者，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，师从我国近代著名中医药专家梁剑波教授，为岭南中医梁氏流派主要代表性人物。梁师行医逾50年，在内、外、妇、儿等各科均积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师临证收获颇多，现将其治疗复发性口腔溃疡之经验介绍如下。

1 病因病机

复发性口腔溃疡(ROU)，又称复发性阿弗他溃疡(RAU),是指具有周期复发特点的口腔黏膜自限性、溃疡性损害，具有周期性、复发性、自限性的特征[1]。本病发作率甚高，目前西医认为免疫功能异常、微循环障碍、营养因子缺乏、内分泌紊乱、精神心理因素等有可能是其主要致病因素[2]，但缺乏特效的治疗药物。中医素称本病为“复发性口疮”，属“口糜”“口疳”等范围。梁宏正教授认为此病的发病原因、病机多为火热上炎相关，并有虚实之分。实者多因心脾积热，过食高梁炙煿辛辣厚味引起；或肝郁心火亢盛，上炎口咽；或脾湿内蕴，久郁化热，循经上熏所致；亦有因长期便秘，大肠燥热，阳明经热上攻，以致病作。虚则因阴虚内热之体，或久病阴伤，阴虚内热，虚火上炎而成；又有因劳倦伤脾，运化有失，水湿停留，湿浊上蒸而致，烁灼口腔而成；亦有眠差烦躁，心肾不交，水不制火，虚火上犯所成等。而此病所涉脏腑分别为心、肝、脾、肾、膀胱、大肠、小肠等。

2 辨证论治

梁师认为，此病的症状分虚实主要以口疮溃疡之形态、颜色以作鉴别，如颜色鲜红、满口烂斑、红肿热痛者多为实证；而颜色淡红或肿点稀微、疼痛不甚者，多为虚证。此外，舌脉象亦各有虚实之辨，临床宜仔细辨别清楚。具体治疗上，多予分型治之。如心火上炎，治宜清心泻火、凉血止痛，方用导赤散、黄连解毒汤、泻心汤；脾胃湿热者，治宜清热祛湿、泻火止痛，方用泻黄散、凉膈散治疗；如大便秘结引起，治宜清泻阳明实热，方用大小承气、调胃承气汤或凉膈散治之；脾虚湿困者，治宜益气健脾、化湿清热治疗，方用七味白术散、连理汤治疗；阴虚火旺者，治宜滋阴降火，方用知柏地黄汤；虚实夹杂者，治宜辛开苦降之平调寒热之法，方用甘草泻心汤；久病阳虚阴火上越者，治宜温肾养阴、降火坚阴，方用引火汤合潜阳丹；若胃阴虚火，予益胃汤、沙参麦冬汤等治疗。总之，宜在清降实、虚火基础上，辨证施治为准则。

3 验案举隅

3.1案1李某，女，50岁，2015年5月26日初诊。因“反复口腔溃疡疼痛3月”就诊，曾应用双料喉风散、碘甘油外涂、口服维生素等治疗，溃疡面渐增大，疼痛难忍，严重影响进食，溃疡面需10余天方能消失，但此起彼伏，缠绵不愈。刻诊见：右侧舌边、左侧唇边粘膜见米粒大小溃疡面2个，边缘黏膜红且隆起，溃疡基底部有一层白色脓苔，触痛明显。自诉整日心烦气躁，口干，疲倦纳呆，纳眠差，小便黄，大便溏。舌红苔薄黄腻，脉弦细。考虑为寒热错杂之证，故拟平调寒热之法，方用甘草泻心汤加味：甘草10 g，炙甘草10 g，法半夏12 g，黄芩12 g，黄连6 g，干姜5 g，太子参15 g，大枣15 g，麦冬15 g，石斛15 g，山药15 g，莲子20 g，牡丹皮12 g，共5剂。2015年6月1日复诊，诉口服3剂后疼痛明显减轻，现溃疡面变平，触之不痛，仍倦怠乏力，纳眠好转，舌红苔薄黄，脉弦细。效不更方，继续守上方5剂。药后1月随诊，诸症消失，溃疡未发。

按：分析本患者年过七七，脏腑功能衰退，疲倦纳呆、大便溏稀为脾虚不健之证；心烦气躁、眠差、口干、小便黄短又为内有郁热之邪；舌红苔黄腻，脉弦细，则为内蕴湿热、阴分不足之征。究其病因病机，当为脾失健运水谷精微之能。脾虚聚湿酿热而致中焦气机受阻，湿热之邪腐灼口腔是其发病的主要因素。脾胃虚弱则是其反复发作的内在基础。虚实夹杂、寒热错杂是本病的根本病机。根据本病机因复杂，针对其虚实寒热夹杂的本质，梁师治以清热祛湿、健脾益气、平调寒热之法，以甘草泻心汤加味治之。甘草泻心汤原为《伤寒论》治疗痞证的五泻心汤之一，针对寒热错杂、脾胃气虚、痞塞中焦的病机而设，功能和中降逆、扶中消痞。今用于此病案，方中用甘草、炙甘草清热解毒祛邪，并修复溃疡，现代药理学认为，甘草有类肾上腺皮质激素的作用[3]，同时健脾益气以扶正；黄芩、黄连苦寒降泄，可清降上逆之火邪；干姜、法半夏辛温开散，可燥湿散寒；太子参、山药、莲子、大枣补中益气，健脾扶正以固本；石斛、牡丹皮养阴清热凉血，诸药合用，清热解毒、降逆泄火与甘温健中、散寒除湿并用，辛苦苦降，具有标本兼治之功。药进5剂，效果明显。口腔溃疡面变平复，疼痛明显减轻，虽触之亦仅少许痛感，胃纳、睡眠好转，仍疲乏，舌红苔薄黄，脉弦细。效不更方，原方继进5剂，药后病愈。

3.2案2王某，女，33岁，2016年2月26日初诊。患者自诉半个月前熬夜加班后出现舌痛，舌尖可见小溃疡，自用漱口水、维生素、喉风散后，症状稍改善。前日进食燥热食物后加重，饮水及进食困难，故来就诊。症见：口唇及舌痛，口唇内壁及舌边两侧散在溃疡面，伴烦躁，乏力，间有胃脘隐痛，食不下，眠差，小便黄，大便干。舌质红，苔少，脉弦细数。既往有反复口舌溃疡发作史及慢性浅表性胃炎病史。梁师辨为虚火上炎之证，治以滋阴降火，方用玉女煎加减：石膏(先煎)30 g，熟地黄30 g，麦冬15 g，知母10 g，川牛膝15 g，栀子10 g，百合10 g，蝉蜕5 g。先予3剂。复诊患者诉口腔及舌痛大减，口腔溃疡面缩小，舌质红，苔少，脉弦滑，继续守上方再服7剂，病告愈。

按：此案患者因熬夜兼进食燥热食物后口舌溃疡疼痛加剧，伴见烦躁、乏力，眠纳欠佳，大便干小便黄。病者每发因疼痛影响饮水进食困难，甚为痛苦。审视诸症，患者原为慢性浅表性胃炎病史，脾胃素虚之体，加之熬夜耗伤阴液，胃阴本已不足，又进食燥热食物诱发宿疾。症见乏力、纳差；胃阴虚火旺，虚火上炎，故烦躁、寐差、便干溲黄；舌质红，苔少，脉弦细数，为阴虚火旺之征。四诊合参，辨证为胃阴不足，虚火上炎灼熏口舌所致。正如《医宗金鉴》谓：“口糜主要由阳旺阴虚，湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化热，热灼胃口，以致糜烂，甚于口疮。”治宜滋阴降火、清热透邪止痛，方选用玉女煎加味。其中石膏、知母清解阳明肺胃有余之火；熟地黄、百合、麦冬以滋阴液生津；牛膝导热引火下行以降炎上之火；栀子以泻胆火、凉血；加蝉蜕一味，以轻透热邪外出。关于蝉蜕之运用治疗口腔诸症，如牙痛、口糜、舌疮等证，乃梁师之用药心得之一。其原理为经云：”饮入于胃，上归于肺，谷入于胃，乃传之肺。是饮食虽殊，皆由肺气之通调，皆禀肺气以传化矣”。故蝉蜕能应用之转透肺胃之蕴热。临床欲透肺胃之热邪，皆可灵活应用其此效能，现代药物实验研究亦认为蝉蜕的活性成分具有较强的抑菌活性[4]。诸药共用，标本兼顾，虚实兼治，补泻并投，使热彻阴存，水火均平，故初诊即起效明显。复诊时，患者口腔及舌痛大减，口腔溃疡面缩小。效不更方，守上方再进7帖，以清肃余邪而收全功。

3.3案3张某，男，60岁，因“反复口腔溃疡3年余再发3天”于2015年3月4日初诊。缘患者3年前开始反复出现口腔溃疡，上颚、下颚、舌尖、颊部均有分布，大者如豆大，疼痛明显，自服西药及清热解毒类中成药可以逐渐愈合，但反复发作，吃葱蒜则加重。3天前再次复发，自服“复方黄芩片”无效，遂来就诊。刻诊见：口腔黏膜、舌尖有溃疡4处，疼痛明显，无口干口苦，进食少，眠一般，小便稍黄，大便偏溏。舌质淡嫩苔薄白，脉沉细。梁师考虑为阳虚阴火之证，治宜扶阳镇阴、潜阳泻火，方用三才封髓丹合潜阳丹加减：熟附子(先煎)8 g，龟甲(先煎)15 g，黄柏12 g，砂仁8 g，太子参12 g，麦冬15 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，炙甘草8 g，共6剂。2015年3月10日复诊，患者口腔溃疡明显好转，1个已愈合，余溃疡面显著缩小，疼痛缓解，稍觉口干，故守上方加石斛15 g，再进6剂以巩固疗效，后间断以上方调理月余停药，随访1年未复发。

按：此为反复口腔溃疡3年以上的患者，虽疼痛明显，却无口干口苦，胃纳食少不振，大便偏溏。细分析其病因病机，显为久病屡进西药及清热解毒寒凉药物，致脾胃阳气受伤，故出现纳少便溏。又视其口腔及舌尖大小不等之4处溃疡，均色淡边红，诚如《医宗金鉴》所说：“大人口破分虚实，艳红为实淡红虚。”患者所患溃疡实为虚火上炎所致，而舌质淡嫩苔薄白，脉沉细亦为脾肾阳虚不足之征。治予扶阳镇阴、潜阳泻火，方用三才封髓丹合潜阳丹治疗。三才封髓丹来源于《卫生宝鉴》，方由人参、天冬、熟地黄、黄柏、砂仁、甘草组成，方中人参补脾益气，天冬滋阴补肺生水，熟地黄补肾滋阴；黄柏坚阴泻火，砂仁醒脾伏火，甘草缓和诸药，全方功用固精封髓、泻火坚阴，用于阴虚火旺、相火妄动。封髓丹出自清代医家郑钦安《医理真传》，由黄柏、砂仁、甘草组成，其中黄柏味苦入心肾；甘草伏火，调和上下；砂仁之辛合甘草，辛甘化阳。本案二方结合，阴阳化合，以潜降上浮之命门之火；水火既济，心肾相交，达到引火归源的目的。二诊，药进6剂后，已取得明显临床疗效，患者口腔溃疡已明显好转，其一已愈合，余者溃疡面显著缩小，疼痛基本缓解，唯余口稍干。故守上方加石斛15 g，嘱进6剂，以巩固疗效，至病愈停药。本案能体现阴火上僭之治疗方法。火神派郑钦安最重阴阳之辨证[5]，其强调“阳主阴从，阳统乎阴”，“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能迫出元阳，元阳上奔，即随人体之脏腑经络虚处便发。”此“虚处”泛指大凡口腔溃疡、牙痛、鼻炎、目疾等孔窍之疾，大都与“阴火上僭”有关，所以临床要从患者的症状和四诊中探求“阴火”之征象，从根本上调治，即治病求本，可克许多慢性病、疑难病。案中运用的生地黄、熟地黄、麦冬等，乃取“阴中求阳”之意，又宜细心体会。

4 讨论

梁宏正教授认为，口腔溃疡之病，古代医家亦留下许多值得借鉴的经验，其中以清《罗氏会约医镜·卷六杂症·论口病》最为中肯。其言：“元参散，治三焦火甚；甘露饮，治胃热口疮；竹叶石膏汤，治胃火、口舌生疮，口渴便结；龙胆泻肝汤，治心肝火邪上攻，口舌疮痛，及舌目而硕；二阴煎，治劳伤，心脾火发上炎，口舌生疮。”病因种种，虚实寒热夹杂。临床均宜一一细辨，方致无误。此外，口腔溃疡还可以配合外治法，如青黛粉、冰硼散等外涂；五倍子、金银花、蒲公英煎水含漱均可起辅助治疗之功用。只要用药恰当，坚持治疗，大多数口腔溃疡都可以治愈。