秦绍林主任医师引仲景法治疗不寐的经验

张爱华，孙继飞

（中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

失眠即不寐，古称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”“少寐”“卧不安”，是由于心神失养或不安引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、睡眠深度不足，轻则入睡困难或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。仲景认为不寐的病机关键在于阴阳失调，阴阳不相顺接。秦师引经据典，以仲景为法，对失眠患者进行病因分析和辨证论治，临证治疗失眠时善于抓主症，从六经病欲解时出发，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，凌晨1～3点醒者多考虑为厥阴病，善用乌梅丸；少阴病者，常以黄连阿胶汤主之；少阳病者，在辨证论治基础上加用小柴胡汤疏散半表半里邪气，效果显著。笔者侍诊秦师，现将其经验总结如下。

1 病因病机

失眠的基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失调。《黄帝内经》认为不寐的病机有二［1］：一为邪气内扰，卫气不得入于阴，《灵枢·邪客篇》云“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”；一为营卫衰少，卫气内伐，《灵枢·营卫生会篇》云“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。张仲景将其分为内感和外伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的观点。李中梓提出：“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”《类证治裁·不寐》：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，心脾两伤，气血生化乏源，血不能上供于心，神无血养，心神不安。张景岳认为“神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足”。《沈氏尊生书·不寐》中指出：“心胆俱怯，处事易惊，梦多不祥，虚烦多眠。”秦师认为不寐的病因繁多，既有邪气侵犯，卫气奋起抗争而不入于阴所致的阳不入阴，也有仲景所论的虚劳虚烦，还包括素体痰热内盛，扰乱心神者；心肝血虚无以养神致失眠者；火热内邪亢盛搅动心神不安而不得眠者；或饮食不节制致胃腑胀满；或因情绪异常，或怒或喜或悲致神不安。

2 巧引仲景，妙治失眠

2.1 酸枣仁汤证 酸枣仁汤善治肝血不足、虚热内扰之失眠［2］。《金匮要略》曰：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，故虚烦失眠。以酸枣仁之甘酸养血补肝，酸甘化阴，知母苦寒质润、滋阴润燥、清热除烦；茯苓安神宁心，健脾利水渗湿，通利三焦，使阳入于阴；川芎疏肝调血调肝气。诸药共奏养血安神、清热除烦之效。

病案1 患者，男，36岁，公司职员，2018年1月10日初诊。主诉：失眠2年余。患者自诉因工作原因断断续续出现失眠，平素情绪急躁，近日因工作压力较大失眠加重。现症见∶入睡困难，每晚12点后才可入睡，夜梦多，易醒，口渴咽干，周身倦怠乏力，精神差，晨起头晕，盗汗，心烦急躁，二便尚可，舌红苔腻，脉细弦。诊断：不寐，证属肝血不足、虚热内扰。治宜养阴清热、除烦安神。予酸枣仁汤加减，处方：炒酸枣仁30 g，灯心草 3 g，茯神 15 g，川芎 12 g，知母 10 g，夜交藤30 g，白芍 12 g，夏枯草 15 g，珍珠母 30 g。7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者适当减压，调畅情志。二诊：患者自诉睡眠稍有改善，睡眠时间延长，精神状态较前好转，仍觉口渴咽干。舌质红，苔薄黄，脉细弦。上方加麦冬15 g，继服7剂，睡眠正常。

按：本案患者情绪急躁，肝气郁结，气郁日久化热化火。肝为刚脏，肝气主升，有利于全身气机疏通畅达，肝喜调达而恶抑郁，肝内寄相火，阴虚阳亢，阳亢化热，故阴虚生内热；热扰心神则不寐；阴血不足，虚热内生，卫气不固，虚热迫津外泄，故见盗汗；肝血不足，则头晕目眩失眠多梦，久病则损伤脾胃而致脾胃虚弱，土壅木郁。酸枣仁汤作为“虚劳虚烦不得眠”的代表方，养肝血宁心神，清内热除虚烦，标本同治，养血清心，补血行血。

2.2 黄连阿胶汤证 黄连阿胶汤治肾水亏于下，心火亢于上之心肾不交型失眠。《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴为病，少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧。治宜滋阴降火并行，以苦寒之黄连、黄芩泻心火、除烦热，即“阳有余，以苦除之”，阿胶、芍药、鸡子黄滋补肾阴而养营血，诸药合用，滋肾水而降心火，心肾交泰而水火既济，水升火降，阴阳调和［3］。

病案2患者，女，67岁，2018年9月6日初诊。主诉：失眠1年余。患者1年前因受外界惊吓后出现失眠，噩梦连连，夜间易惊醒。烦躁不安，伴心慌，记忆力减退，腰膝酸软，盗汗，纳差，二便正常，舌尖红，舌质暗，脉细数。诊断：不寐，证属肾阴亏心火旺；治当滋阴降火，方用黄连阿胶汤加减。处方：黄连10 g，黄芩 6 g，阿胶 6 g（烊化），白芍 15 g，女贞子 12 g，墨旱莲 12 g，杜仲 15 g，炒酸枣仁 30 g，生龙骨30 g（先煎），磁石30 g（先煎），琥珀 3 g（研末冲服），莲子心 3 g。7剂，每日1剂，水煎服，煎药完成后将1枚鸡蛋黄搅入药中服之。二诊：患者诉睡眠稍有好转，噩梦减少，睡眠时间可延长1 h左右，但仍觉心慌。上方加丹参20 g，继服7剂，寐安。

按：心肾属少阴，心肾之间的关系表现为水火既济、精神互用和君相安位，心在上属阳，肾在下属阴，心火在上，下降于肾，肾水在下，上济于心。此患者因受惊吓，惊恐伤肾，肾阴不足无以上济亢盛之心火。取黄连清心火，阿胶补肾阴，使肾阴充足制约过亢之心火，交通心肾。

2.3 归脾汤证 归脾汤治血虚之失眠。《伤寒论》第86条曰：“衄家，不可发汗……不得眠。”心藏神而主血，脾主思而统血，脾之健运保证气血生化有源。亡血者阴血亏虚，血虚不足以养心故不得眠。本条虽未给出具体方剂，但应治以益气健脾、补养气血，使气血生化有源，精血充足，上滋于心，心神得养。归脾汤中人参、黄芪、白术、甘草等甘温之品补脾益气以生血，气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，补而不滞，滋而不腻；姜、枣调和脾胃，以资化源，共奏益气养血之效。

病案3患者，女，48岁，2018年7月6日初诊。主诉：失眠半年。自诉近半年来因工作压力大出现睡眠质量下降，入睡困难，寐中多梦，夜间易醒，晨起乏力，大脑昏沉，记忆力下降，时有心慌，两目干涩，不欲饮食，腰膝酸软，四肢沉重，时有耳鸣，月经量少色淡，大便干，小便可。舌质淡，苔薄白，脉弦细。诊断：不寐，证属脾虚血亏，心神失养；治当补益气血，养心安神，方用归脾汤加减。处方：党参15 g，生白术15 g，炙黄芪 30 g，当归 12 g，炙甘草 10 g，茯神 20 g，远志 12 g，炒酸枣仁20 g，灯心草3 g，木香6 g，龙眼肉10 g，柴胡10 g，香附10 g，生姜 3片，大枣 3个，熟地黄 15 g，赤芍10 g，夜交藤30 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者自诉睡眠稍有改善，仍有多梦、耳鸣、腰酸、心慌等症状，诊见舌质淡，苔薄白，脉弦细弱。上方加枸杞子30 g、丹参20 g，白芍15 g，去赤芍，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊：患者诉睡眠好转，自觉精神较前改善，因天气太热，要求口服中成药。予归脾丸和肾气丸服之以巩固疗效。

按：患者处于围绝经期，肾气亏损，肝血不足，脾虚失其健运，心神失养，脏腑功能失调，阴阳不和。心主血，脾统血，肝藏血，心肝脾三脏功能减退，则血亏，血虚神失所养，肝肾同源，肝血的不足也可引起肾精亏损和血海空虚，补益气血是治疗失眠的大法［4］，归脾汤是治疗气血两虚的代表方，以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，气旺则血生；当归、龙眼甘温之品补血养心；木香辛香而散，理气醒脾，复中焦运化之功；加之柴胡畅达肝之气机，则气血来复，心神得安。二诊时症状改善，肾虚精亏，加枸杞子滋补肝肾，白芍酸肝阴、养血柔肝。

2.4 栀子豉汤证 栀子豉汤治热郁胸膈之失眠。《伤寒论》第76条曰：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”于汗、吐、下法后，表解里实邪未尽去而发烦，热郁胸膈，扰及心神。火郁当发之。栀子苦寒体轻上浮，清胸膈郁热，又能导热下行，豆豉辛凉宣散，透邪畅中，两药相伍，一上一下，一清一宣，清中有宣，宣中有降，共奏清宣郁热之功。

病案4患者，女，27岁，教师，2018年6月10日初诊，主诉：睡眠质量差1年。患者自述平素性格开朗，近1年来，睡眠易醒，醒后难以复睡，每晚可睡4～5小时，情绪较前有变化，易着急生气，心中烦热，口干口苦，纳可，大便1～2日一行，不成形，小便可，舌淡，脉弦数。诊断：不寐，证属心火亢盛；治当清心泻火、解郁安神。方用栀子豉汤加减，处方：生栀子10 g，淡豆豉 15 g，黄连 6 g，合欢皮 15 g，柴胡 12 g，郁金 15 g，远志 10 g，炒酸枣仁 25 g，麦冬 10 g，百合 15 g，7 剂，每日1剂，早晚分服。二诊：患者自诉服药后夜间觉醒次数减少，情绪较前平和，仍有入睡困难，上方加磁石30 g（先煎）、香附10 g，继服7剂，再诊诉对睡眠质量满意。

按：此患者辨证为心火亢盛，热扰心神。因工作压力大，心火旺盛，取栀子豉汤清心泻火之功，调畅气机，使阴阳和。生栀子、淡豆豉清心中亢盛之火，柴胡、郁金疏肝行气，佐以炒酸枣仁、远志、合欢皮养心安神，故而病除症愈。

2.5 大承气汤证 大承气汤治胃家实之失眠。《黄帝内经》曰“胃不和则卧不安”，《伤寒论》曰“阳明之为病，胃家实是也”。暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，不得安寐。阳明病引起不得眠主要病因是热邪扰神和胃腑不和［5］。大承气汤中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。承顺胃气下行，则腑通而气降。《伤寒方论》曰“朴去痞，枳泄满，硝软坚，黄去实”［6］。四药合用，攻下之力甚强，燥屎即去则心神得安。

病案5患者，男，50岁，2017年11月23日初诊，主诉：入睡困难半年。患者诉近半年来夜间难以入睡，晨起口粘、口中有异味，腹胀满，大便秘结难下，3日1行，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑。诊察见患者体型肥胖，大腹便便，平素喜饮酒。诊断：不寐，证属胃火痰热、阳明腑实证；治当清化痰热、泻火通便。方用大承气汤合加减，处方：生大黄6 g（后下），枳实15 g，厚朴15 g，法半夏 10 g，黄连 10 g，生白术 30 g。3 剂，水煎，每日1剂，分早晚服。二诊：患者诉服药后，大便能解，3剂药后未解稀便，自觉口中异味稍减，睡眠改善不明显。遂予新方：酸炒枣仁20 g，知母10 g，黄连6 g，茯苓20 g，生白术 20 g，火麻仁 20 g，熟大黄 3 g，法半夏10 g，厚朴 10 g，炒枳壳 10 g，生甘草 6 g，瓜蒌 30 g，7剂，服法同前，患者再诊诉寐安。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚腻，又喜饮酒，胃火旺盛，耗伤津液，胃中肠热燥结，故见大便干难解，胃火旺盛，上逆及心，心火亢扰动心神，故失眠。此时应先清泻胃中燥热内结，痰热火邪从下而出，急则治其标，缓则治其本。然后再清理胃肠余热的同时宁心安神，化痰理气。

2.6 乌梅丸证 乌梅丸治疗肾虚肝郁之失眠。《伤寒论》厥阴病条文中虽然没有直接论述失眠症状的记载，但乌梅丸条文中“躁无暂安时”“静复时烦”等描述，皆为心神不安的表现，与失眠病机相符，多与肾阳不足、肝失条达、郁而化火有关，黄元御在《伤寒说意》中对乌梅丸的方解如下：“乌梅、桂枝敛肝而疏木，干姜、细辛温胃而降逆，人参补中以培土，当归滋木而清风，椒、附暖其寒水，连、柏泻其相火也。”综观全方，借由温肾水、泻相火及补脾土来帮助肝气恢复正常疏泄的功能，从而在根本上改善失眠。

病案6患者，女，52岁，退休，2017年11月4日来诊。主诉：睡眠障碍2年。患者诉绝经3年，2年前退休后开始出现睡眠障碍，或难入睡，或夜间易醒，晨起醒来不觉轻快，反觉疲倦，情绪波动较大，烦躁易怒，阵发汗出，不愿与人交流，脚凉，夜尿频，舌质暗红，苔薄白，脉弦。诊断：围绝经期失眠，证属肝肾阴虚，肝气不舒；治法：疏肝解郁，滋养肝肾。方用乌梅丸，处方：乌梅 25 g，细辛 3 g，肉桂 3 g，桂枝 3 g，黄连 6 g，黄柏 6 g，当归 15 g，党参 15 g，川椒 3 g，干姜 10 g，熟附子10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，二诊：患者诉入睡基本正常，续服7剂巩固疗效。

按：患者处于围绝经期，肝气郁滞不舒，失其升发条达之性。厥阴木火上炎，扰动心神，心神不安，故失眠。女性到了七七之年，肾气渐衰，肾虚无力滋养肝阴，肝阳上亢。人体阴阳失衡，阴不能制阳，阳不入阴，就会出现女子围绝经期各种阴阳不和症状。乌梅丸中以熟附子、肉桂滋补肾阴肾阳，肾水充足则肝木条达，失眠诸症既可改善。

3 小 结

总体来说，失眠无外乎实证、虚证、虚实夹杂证，治疗上应抓主因定治法：实者泻之，心火旺者予清心火，肝郁火旺者予疏肝解郁、清透火热，痰热扰神者予清化痰热，胃中实者予泻火导滞；虚者补之，气血亏虚者予益气养血；虚实夹杂者病机复杂，选方用药要灵活多变。秦师认为，临床诊病时会遇到各种原因导致的不寐，医者应尊古而不泥古，活用仲景法，方能取得良效。