基于面板分位数回归的老年糖尿病足患者治疗费用影响因素分析*

张雪玉 王 莉 罗 璇 何 珊 刘淑芬 杜惠丽 付阿丹△

【提 要】 目的 分析老年糖尿病足患者住院费用和药品费用的影响因素。方法 收集山西省某三级综合医院2012-2018年418例老年糖尿病足住院患者病案首页数据，采用面板分位数回归对住院总费用和药品费用的影响因素进行分析。结果 是否手术对住院总费用和药品费用三个分位数点上均产生正向影响，患者来源、住院天数、患者病情以及付费方式仅对住院总费用和药品费用的特定的分位数点产生影响。 结论 不同影响因素在老年糖尿病足患者不同水平诊疗费用下的作用效果差异显著，应有针对性对目标群体进行干预，以减少患者的疾病经济负担。

糖尿病足是糖尿病最常见的并发症之一，是多种危险因素共同作用的结果，具有愈合时间长、愈合率低、截肢率高等特点[1]。根据相关研究显示，糖尿病足截肢患者的平均住院天数为33天，住院费用为2.6万元，不断增长的治疗费用，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。由于老年人血糖控制不佳，免疫力下降，糖尿病足在老年人群中的发病率最高，此外，老年人收入水平较低，高额的治疗费用常常为其带来了严重的经济风险[3]。因此，准确全面了解影响老年糖尿病足患者住院费用的主要因素，对于有针对性地减少相关的医疗支出，减轻患者和国家的经济负担具有重要意义。

目前，国内虽有相关研究针对糖尿病足患者的治疗费用进行分析[1，3-4]，但研究对象很少聚焦于老年患者，同时也鲜有研究涉及不同水平费用的影响因素分析。基于此，本研究以老年糖尿病足患者为研究对象，采用面板分位数回归模型，探究不同费用水平下的影响因素，旨在为减轻患者疾病负担提供参考和依据。

资料与方法

1.数据来源与变量选择

本研究搜集了山西省某三级甲等综合医院内分泌科2012-2018年所有糖尿病足患者的病案首页数据，并从中提取了年龄大于60岁的患者作为本次研究的对象，同时剔除重复就诊的患者，最终共纳入418例老年糖尿病足患者。

根据住院患者病案首页中的相关信息，本研究分别选取了老年糖尿病足患者住院总费用和药品费用作为研究的因变量。

此外，根据既往相关研究结果和数据的可获得性，本文选取患者的性别、年龄、婚姻状况、职业状态、患者来源、付费方式、住院天数、病情情况、手术情况以及治疗效果作为自变量纳入到模型(表1)。

2.模型设定

分位数回归是一种基于被解释变量y的条件分布来拟合解释变量x的线性函数的回归方法。相较于OLS回归，分位数回归可以选取任一分位数点进行参数估计，所以可以提供关于条件分布y|x的全面信息，并且对于异常值的敏感程度远远小于均值回归，其估计结果更加稳健[5]。此外，住院费用多为偏态分布，较难符合OLS回归的使用条件，在实际应用中不能做出较好的预测。故本文采用了分位数回归的模型，以分析糖尿病足患者不同费用水平下的影响因素[6]。

由于本文采用了面板数据进行分析，为了消除不同年份之间患者治疗费用存在的关联性，故选取了固定效应面板分位数回归模型，其一般形式如下[6]：

其中下标i和t分别表示个体和时间，τ为选取的分位数点，μ为残差。本文为了分析住院总费用和药品费用高、中、低水平下的影响因素，分别选取了10%、50%和90%三个分位数点构建回归。此外，采用bootstrap重复抽样100次计算协方差矩阵。

结 果

1.研究对象一般特征

通过表1可以看出，纳入的418名老年糖尿病足患者，其住院总费用的均值为27082.60元，药品费用的均值为9583.69元，平均住院天数为16.24天。这些老年患者的平均年龄为71岁，且男性患者占比62.9%。48.1%的患者处于离退休状态，同时绝大多数患者来源于省内。此外，在这些患者中，拥有城镇职工基本医疗保险的居多(47.8%)。大多数患者(53.6%)病情危重，但经过治疗，86.1%的患者病情出现了好转。

表1 研究对象的一般特征

2.住院总费用分位数回归结果

由表2可以看出，三个分位数回归的PseudoR2由0.1942增加到0.4158，说明模型的拟合结果在90%的分位数点最佳。

根据分位数回归系数，患者的病情和是否手术在其住院总费用三个分位数点上均产生了显著的正向影响(P<0.05)，且这两个因素在高分位数点上的住院总费用作用强度要高于低分位数点。

此外，来源于本市外的患者在90%分位数点的住院费用上要显著高于来源于本市患者(P<0.05)，拥有城镇居民基本医疗保险的患者在10%分位数点上的住院费用相较于城镇职工基本医疗保险的患者显著增加(P<0.05)。同时，患者的住院天数在住院费用的50%和90%分位数上具有显著的正向作用(P<0.05)。

3.药品费用分位数回归结果

基于表2的分析结果可以发现，三个分位数回归的PseudoR2分别为0.2948、0.1622和0.2824，说明模型拟合结果在10%和90%的分位数点上最佳。

根据分析结果，是否手术在药品费用三个分位数点上的回归均存在显著性正向影响(P<0.05)，且在10%分位数上的作用强度高于50%和90%分位数。城镇居民医疗保险和新农合的患者在10%分位数上的药品费用显著高于城镇职工医疗保险的患者(P<0.05)，但在90%分位数上，城镇居民医疗保险患者的药品费用要低于城镇职工医疗保险患者(P<0.05)。住院天数对50%和90%分位数上的药品费用具有显著的正向作用(P<0.05)。对于患者的病情情况，其对10%和50%分位数上的药品费用具有显著的正向影响(P<0.05)。

表2 老年糖尿病足患者住院总费用和药品费用面板分位数回归估计结果

*：P<0.05； **：P<0.001。

讨论与建议

糖尿病足作为糖尿病主要并发症之一，也是重要的慢性病，多高发于老年糖尿病患者中，并对其造成严重的疾病经济负担。本研究以老年糖尿病足患者为研究对象，采用面板分位数回归模型，探究不同因素在不同治疗费用水平上的作用情况。

通过统计描述可以发现，老年糖尿病足患者住院总费用、药品费用和住院天数均高于既往相关研究中一般糖尿病足患者[2]。一方面可能是由于本研究选取的样本来自于三级甲等医院，患者的病情严重程度相对较高，因此导致治疗费用偏高。另一方面也可能是由于老年糖尿病足患者病情更为复杂，在治疗的过程中需要消耗更多的费用。因此，老年糖尿病足患者应成为重点干预的对象，以减少个人和社会的经济负担。

就住院总费用的影响因素分析结果可以看出，患者病情和是否手术在不同费用水平上均产生影响，且对于高住院费用的患者的作用强度更大。说明若能有效控制老年糖尿病足患者的病情，减少不必要的手术治疗对于高费用患者能够很大程度减少其住院总费用[7]。此外，住院天数对于中高阶费用具有显著的正向影响，这与既往相关研究结果一致[3]，但本研究结果显现出减少住院天数对于降低中高水平费用患者的住院总费用作用更大。

研究还发现拥有城镇居民医疗保险的患者在低水平费用上要显著高于城镇职工医疗保险的患者，这主要与医疗保障的水平有关。城镇职工医疗保险相较于城镇居民医疗保险设置了更高的报销比例，保障水平更高，因此患者自付的住院总费用相对较低。值得注意的是，患者来源在高费用水平上存在较大差异，这可能是受不同地市医疗保障水平所影响[8]。此外，医保异地报销结算尚未全面推行，因此来源于外地的患者，其住院总费用并没有得到很大程度的报销。

对于老年糖尿病足患者药品费用的影响因素，我们发现是否手术对于药品费用三个分位数点均产生正向影响，但在低分位数点上的影响更大。因此可以看出，手术治疗会很大程度上带动了药品的使用，同时也会增加患者的住院天数，使住院药费随之上升。另外，患者病情在低分位数点上能够显著影响药品费用。表明这部分患者在病情出现恶化时，更多会采用药物治疗的方式，进而增加住院药费。因此在糖尿病足的防治上，应特别加强相关病症的控制与预防，避免病情持续恶化。

值得注意的是，尽管城镇居民医保和新型农村合作医保患者在低水平药费上要显著高于城镇职工医保患者，但在高阶水平上，城镇居民医保患者的药品费用较低。这可能是由于尽管职工医保能够为患者提供更高的保障水平，减轻患者负担，但同时也会诱导患者增加治疗，从而导致在高阶水平上的药费会显著增加。因此，约束医生的诱导需求行为，促使患者合理使用医疗服务，减少过度医疗，为糖尿病足患者提供适宜的诊疗服务，应作为减轻患者疾病负担的重要着力点[9]。