崇州市构建全域分级诊疗新格局的实践与探索

分级诊疗作为我国五项基本医疗卫生制度之一，对正处于“深水区”的医药卫生体制改革，无疑起着攻坚克难的作用。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。2014年，四川省卫计委联合其下五部门下发了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发【2014】257号），在全省范围内开始全面推进分级诊疗制度，拟建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗新秩序，以确保“小病在社区、大病去医院，康复回社区”的就医新局面，成为了全国第一个全域推进分级诊疗的人口大省。2015年，国务院办公厅先后出台了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为构建分级诊疗制度指明了工作方向，标志着我国对分级诊疗制度的越发重视。

本文通过总结四川省崇州市分级诊疗的实施现状和发展，探讨取得的初步成果，分析当前存在的问题，并提出相应对策建议，以期为今后加快各地推动分级诊疗制度提供参考。

1 崇州市分级诊疗建设基本情况

1.1 大医院托管率先行

早在2011年，崇州市人民医院、崇州市妇幼保健院就和四川省人民医院签约建立了医疗联合体。根据协议，通过无偿全权托管的方式，将大医院的先进管理理念、模式、技术引入到县级市医院。这种县级中心医院由大型综合性省级医院托管模式在四川省还是首次。在为期三年的首轮托管中，两所县级医院各项业务指标及收入连年翻新，都由“二甲”医院成功晋升“三乙”医院，四川省人民医院崇州分院还建成了四川省“数字化医院”及信息安全“三级等保”医院，先后获得各种奖励50余项，包括被国家卫计委授予“基层医院慢性病管理”全国十佳单位等荣誉，开展新技术项目193项，2014年上半年月均门诊急诊人次比2011年同期增长43.68%、月均出院病人（人次）增长20.35%，疑难病转诊减少50%，域外就诊量明显减少。目前二轮托管已经开始，该院将向创建三级甲等医院、打造成省级区域医疗服务中心的目标迈进。为四川省探索出了一条大医院托管区县医院的改革模式，为四川省引导优质医疗资源下沉提供了可供借鉴的改革样本。

1.2 医联体成立携手行

2016年5月19日，崇州市召开医疗联合体成立暨分级诊疗启动仪式。崇州市政府现场与成都大学附属医院、成都市妇女儿童中心医院签订了医联体合作的框架协议；四川省人民医院、成都大学附属医院、成都市妇女儿童中心医院分别与崇州市人民医院、崇州市中医医院、崇州市妇幼保健院及26家基层医疗机构签订了医联体合作协议。自此，崇州市正式建立起了以四川省人民医院、成都大学附属医院、成都市妇女儿童中心医院为牵头单位，崇州市人民医院、崇州市中医医院、崇州市妇幼保健院为枢纽，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）为网底，集综合性、中医（中西医专科）、妇儿专科等3种（1+1+26）类别的覆盖全市的医疗联合体，并启动分级诊疗制度。标志着崇州市三支紧密性、纵向“医联体”单位将覆盖全市24家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心及其所属村卫生室和社区卫生服務站，覆盖率达到100%，将实现城乡居民在“家门口”就能享受三级医院优质医疗服务，标志着崇州市按照国家卫计委的要求在深化医药卫生体制改革工作，在推进公立医院改革中迈出了重要的历史性步伐。

三支医联体成立以来，各医联体内通过制定具体实施方案，细化考核任务，建立科室-基层卫生院“一对一”帮扶模式。通过定期下派专家教授到下级医院坐诊、查房、教学、开展新技术、新项目、远程影像、远程心电等，下级医疗机构上派人员学习进修。上下级医疗机构通过互联互通，有力地促进了我市市级医疗机构和基层医疗机构服务能力的大幅提升。医联体建立后受到多方关注和好评，中央电视台《朝闻天下》和《新闻联播》、四川电视台《四川新闻》分别对崇州市分级诊疗工作的推进情况进行了报道。

1.3 智慧医疗助力行

同时，作为国家住房和城乡建设部确定的第二批国家智慧城市试点，崇州把“智慧医疗”作为首个上马的民生类智慧城市项目，探索PPP合作模式搭建“智慧医疗”平台，充分利用“互联网+”优势落实分级诊疗。

2015年启动区域影像系统，依托市人民医院专业团队，从建立远程阅片开展远程诊断入手，取得了初步成效。针对基层医疗单位虽有拍片设备但分析能力不够的问题，引入第三方“远程医疗”特色服务，使影像设备和传输设备相联，在基层卫生院接受影像检查，将数据实时输出到市人民医院，由专家对远程医疗数据进行分析、诊断、开具诊断报告、提供诊断意见，再将分析结果通过系统回传给基层医疗单位，让基层群众在家门口就可享受到三级医院的服务。截至目前，崇州市所有乡镇卫生院实现了远程阅片诊断全覆盖。

2016年启动崇州市居民健康卡建设。针对崇州市人口多、城镇化水平高、人户分离比例高等实际情况，作为成都市3个试点区市县之一，率先启动居民健康卡建设工作。通过市政府与银行合作的方式，免费为崇州市户籍人口办理一张自己的居民健康卡。卡片具有承载居民健康档案信息，实现成都市区域内公立医疗机构之间共享健康信息的功能和银行金融功能，通过居民健康卡，居民可以查询自己在不同医疗卫生机构的健康信息，不仅方便居民看病就医和进行个人健康管理，同时也有利于各医疗卫生机构间实现居民电子健康档案、电子病历等信息共享，从而有效提高医疗卫生服务质量，更好地为群众健康服务。截至2016年底，崇州市已进行51.87万张居民健康卡制作，完成2.6万张卫计奖特扶人员居民健康卡发放。力争2017年实现崇州市户籍人口居民健康卡全覆盖，让广大群众早日享受到智慧医疗带来的优质服务。

目前，崇州正全面推动分级诊疗的实施，深化完善以四川省人民医院、成都大学附属医院、成都市妇女儿童中心医院、成都市第四人民医院为牵头医院，崇州市人民医院、崇州市中医医院、崇州市妇幼保健院、四川省复员退伍军人医院为枢纽医院，26家基层医疗机构及辖区内村卫生室为网底的综合性、中医中西结合、妇幼、精神卫生专科四支医联体建设。完善分级诊疗运行、激励、保障机制。力争年底实现市（县）就诊率达到90%以上。

2 崇州市分级诊疗建设存在的问题

2.1 群众旧就医习惯难转变

近年来，老百姓盼望得到优质医疗服务的愿望日益增加，“大医院才能治好疾病”的观念根深蒂固，造成对大医院的过分依赖，无论大病还是小病都选择在大医院进行治疗，大医院“人满为患”，阻碍分级诊疗制度顺利实施。群众传统的就医理念未转变，阻碍了分级诊疗制度的有序建立。在传统就医方式下，患者可以选择性地根据自身的病情在不同类型的医疗机构就医；而在分级诊疗制度下，要求患者从基层医疗机构开始首诊，在某种程度上限制了患者就医的自由选择权，患者对此会有抱怨。而在患者病情好转后，若要求其转到基层进行康复治疗，则会认为疾病还未治愈，难以接受，普遍缺乏“康复回基层”的认识。群众对分级诊疗政策的认识仅限于入院后医务人员的宣传，缺乏政府、社区等的宣传，不能正确选择首诊医院。入院后，群众对未按规定转诊带来的一系列问题不了解，导致对转诊工作不满意，加剧医患矛盾，最终不利于分级诊疗要实现的合理配置医疗资源、科学分流病患人群的目标。

2.2 基层机构服务能力不足

群众旧就医习惯难转变，表面是想要就医自由选择权，实质是对基层医疗机构服务能力的质疑和不满。基层医疗机构是否具备适宜的接诊能力是分级诊疗制度能否成功的关键。一方面，患者对基层医疗机构缺乏信任，对其服务能力存在怀疑和戒备的心态，容易出现抵触、不配合现象，难以形成良好的就医依从性；另一方面，当前基层医疗机构服务能力有待进一步提升，水平较低、人才短缺、百姓认可度低，尚未具备适宜医疗条件满足数量众多的患者需求，且较难在短期内得到大幅提高，甚至有上级医院下转病人时无法在基层机构进行后期治疗的情况，授予了患者不遵守制度的理由，给分级制度实施增加了阻力。

2.3 “医联体”未充分发挥作用

第一，双向转诊制度不成熟。针对双向转诊，目前欠缺可行的激励和惩罚制度，且转诊标准不够明确，可操作性较差，很难根据文件确定是否需要转诊，仅取决于医生及病人的主观判断。不仅如此，上转随意性较大、无统一出口，造成了转诊的无序性。第二，分级诊疗信息化程度不足。上下级医院缺乏互联互通的网络体系，缺乏转诊连续性，不能共享以往的检查诊断资料，重新检查既浪费资源也耽误病情，也丧失了转诊的意义。且目前针对双向转诊问题，都是通过转诊单的形式进行转诊，未形成有效的信息平台来追踪转诊患者的转院情况，难以实现对医疗机构的监控。第三，上下级医疗机构分工协调机制不成熟。90%以上的基层医疗机构都向上级医院转诊过病人，但大医院很少下转病人，多是患者自行下转，未完善任何下转手续。

3 崇州市分级诊疗建设的建议

3.1 明确各级医疗机构职责定位

在全面推进“医联体”建设的基础上，应明确各级医疗机构功能定位、职责任务、诊疗范围和转诊程序。

第一，医联体内核心医院应积极发挥自己的引领作用，在各医联体成员单位建立和完善联席会议制度，负责医联体建设和日常运营管理，合理制定内部成员单位的职责和任务分工，协调内部成员单位总体发展规划、资源统筹、人才培养等重大事项的决策管理。核心医院还应逐步探索退出门诊常見病、多发病的治疗，担负起培养合格基层医生的职责。

第二，市级医疗机构应承担常见病、多发病治疗、疑难杂症向上转诊服务，深化和完善重点专科对口帮扶、人员带教和培训等工作。

第三，基层医疗机构应承担一般疾病的诊疗工作及预防保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务，并为病情稳定的慢性病、老年病、康复期、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

3.2 建立健全医联体内机构高效紧密协作机制

构建利益共享、风险共担机制，探索建立健全各级医疗机构之间的利益共享机制。

第一，完善双向转诊标准及转诊联通机制。逐步完善双向转诊程序，进一步细化和完善各级医院之间的转诊标准和制度，统筹协调好各医疗机构的床位使用以充分利用各医疗机构的医疗资源、畅通转诊渠道；继续完善双向转诊绿色通道，鼓励基层医疗机构落实基层首诊责任，在收治病人时“应治尽治、应转尽转”，建立高效的上转机制，确保转诊病人“上得去”；继续完善下转诊疗制度，完善常见病分级诊疗目录及规范，建立规范优质的下转机制，引导上级医院积极下转病情稳定的病人回基层继续康复，全面实施“方案下随、医生下沉”、“医生跟着病人走”等下转病员管理和服务机制创新，确保下转病员治疗连续性、有效性和安全性，确保转诊病人“下得来”，最终推进急慢分治格局的形成。

第二，加快医联体内人力资源的整合，实现人力资源的合理配置。医联体内成员应制定统一的进人、用人计划，加大人才培养力度，增加用人储备，积极探索改革现有的人事制度，建立医务人员在医联体内部的多点执业制度，建立健全医联体内医务人员有序流动机制、稳定的技术帮扶和分工协作关系，继续推进上级医院医务人员下沉服务，在经济待遇、干部选拔任用、晋升评优等方面向下沉医务人员倾斜。

第三，完善考核与激励机制。完善对医联体的绩效考核体系，对各成员单位开展分工协作进行质量监控和监督考核，并配套以奖惩机制，激发各成员单位分工协作的积极性。把医疗机构服务能力、运行绩效、公益性落实、双向转诊人次、大医院病种结构、基本药物使用比例、诊疗量增减、基层公共卫生服务情况、区域外转诊率等指标作为考核重点。并建立对各成员单位医务人员的绩效考核和薪酬激励制度，积极探索建立新的人事薪酬制度，完善激励约束机制，激活人力资源。

3.3 提升医疗卫生机构能力水平

第一，把基层医疗机构人才队伍建设作为重点。首先，基层医疗机构要想发挥好“守门人”的作用，全科医生是关键。对基层人才的培养应该改“输血”为“造血”，对其制订长期培养计划，探索让基层医务人员到上级医院各个科室进行轮转，同时加强对其培训，采取多种方式、通过多种渠道为基层培养合格的全科医生。其次，鼓励医疗技术人才下沉。继续推行基层医务人员“县管院用”模式和定期交流轮岗工作机制，制定医疗技术人才下沉的制约性和鼓励性政策，基层医疗机构工作经历与职称职务晋升挂钩，并大力提升基层医务工作者的待遇。

第二，加大基层医疗机构医疗硬件投入。加大对公益性医疗的建设投入，为基层医疗机构配备必要的设备设施。在政府财力有限的情况下，基层医疗机构应抛弃“等、靠、要”的陈旧思想，探索与企业或民营资本共建模式（PPP模式）、跨区域对口支援建设、整合小散医疗机构资源、鼓励和吸引社会资本及国外资本的进入等，开辟切实可行的发展之路。

第三，全面提升县级公立医院综合能力。继续加强市人民医院、市妇幼保健院三级乙等、市中医医院二级甲等县级公立医院综合服务能力建设和临床专科建设，切实提升看大病、解难症水平，力争大病不出县。进一步巩固完善县级公立医院综合改革力度，全面建立现代医院管理制度，促进城乡医疗服务均衡发展。

3.4 利用“互联网+医疗”提升信息化水平

第一，加快构建全市互联互通的人口健康信息服务体系，建立覆盖全部人口和生命全过程的全民医疗健康信息服务机制。以居民健康卡为载体，实现户籍人口全覆盖、卫生计生一网覆盖、居民健康一卡通用、健康信息资源一体融合。

第二，推进智慧医疗建设，优先做到与上级双向转诊平台融合，确保各级医疗卫生机构转诊信息透明畅通，上下转诊畅通，转入转出可追溯和动态监管。进一步提升医疗服务能力，充分利用互联网、大数据等信息技术手段，提升远程医疗服务能力，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力和紧急医学救援能力。

3.5 加强社会舆论宣传与引导

第一，广泛开展分级诊疗宣传，充分发挥公共媒体的作用，重點宣传基层首诊的好处和医保报销优惠政策，引导患者首选县级及基层医疗机构就医。并利用全科医生签约等多种方式开展对医联体建设、分级诊疗工作的社会宣传。引导群众认识到医联体建设是让医疗服务更加方便群众的新举措，是人财物资源共享优势整合的新探索，是加强基层卫生事业能力建设的新模式，从而提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的知晓度和认可度。引导群众改变就医观念和习惯，逐步树立“首诊在基层，大病到医院，康复回社区”的新理念，就近、优先选择基层医疗卫生机构就医。

第二，组织开展好针对行政管理和医务人员的政策培训，宣传医联体工作的目的、意义和政策措施，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，充分调动广大行政管理及医务人员参与改革的积极性和主动性。

“分级诊疗制度形成之时，便是医改成功之日”。可见，分级诊疗制度对于我国医药卫生体制改革的重要性。崇州市在探路分级诊疗的过程中，成效已初步显现，但面临的问题依旧很多，还需要政府和各级医疗机构齐心协力，共同探索，全面推进分级诊疗，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

作者简介

宋洁，女，四川大学硕士研究生毕业，中共崇州市委党校讲师，成都川西林盘培训学院讲师，中共崇州市委党校机关党委委员、教学支部书记、教育科副科长，研究方向：社会文化、形势政策、党建。