临床药师参与医嘱审核及分析

刘朋朋 赵环宇 宋智慧

[摘要] 目的 分析临床药师对不合理医嘱的干预情况，促进临床合理用药。 方法 收集2017年4月～2018年3月首都医科大学附属北京同仁医院南区临床药师对神经内科、神经外科、骨科的不合理医嘱干预记录，按照不合理医嘱类型及各科情况进行统计分析。 结果 不合理医嘱干预记录共116例，干预成功率为100%。不合理医嘱类型占前3位的分别是药物選择、给药剂量、给药途径，分别占21.6%、14.7%、12.1%。神经内科、神经外科和骨科不合理医嘱分别为50例、36例、骨科30例，分别占43.10%、31.03%、25.86%。 结论 医嘱审核是临床药师促进临床合理用药的一种有效手段。

[关键词] 临床药师;医嘱审核;合理用药;分析

[中图分类号] R95          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0135-04

[Abstract] Objective To promote rational drug use in the clinic through analysis of the clinical pharmacists intervening in irrational medical orders. Methods From April 2017 to March 2018， the data about clinical pharmacists intervening in irrational medical orders in Department of Neurology， Neurosurgery and Orthopedics in the Southern District of Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University were collected for statistical analysis with regard to the category of irrational medical orders and each department. Results There were 116 cases of intervention records of irrational medical orders and success rate of intervention was 100%. Top 3 types of irrational medical orders were medicine selection （21.6%）， dosage （14.7%）， route of administration （12.1%）. 50 cases， 36 cases and 30 cases medical orders given by Department of Neurology， Neurosurgery and Orthopedics were found to be irrational， accounting for 43.10%， 31.03% and 25.86% respectively. Conclusion Checking medical order is an effective method for clinical pharmacists to promote rational drug use.

[Key words] Clinical pharmacists; Medical order check; Rational drug use; Analysis

原卫生部在2002年发布的《医疗机构药事管理暂行规定》及2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中均强调开展临床合理用药工作[1-2]。“新医改”也要求药师要从关注药品转为关注合理用药[3]。医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的一种有力手段，可以及时纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象。笔者自2017年4月参与首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）南区神经内科、神经外科、骨科科室的医嘱审核工作，现将不合理医嘱进行总结分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

通过医院HIS系统中医嘱审核环节对医嘱进行实时审核，对不合理医嘱进行干预，注明不合理原因，不合理医嘱拒绝后，临床医师医嘱界面会收到不合理用药医嘱提醒，临床医师看到提醒后接受意见或进行申诉。收集我院南区2017年4月～2018年3月临床药师对神经内科、神经外科、骨科的不合理用药干预记录，共计116条。

2 结果

2.1 不合理医嘱类型分析

2017年4月～2018年3月临床药师对我院南区神经内科、神经外科、骨科科室临床合理用药干预记录共116次，干预成功率为100%。其中干预的类型主要是药物选择、给药剂量、给药途径、给药频次、重复用药，分别为25例（21.6%）、17例（14.7%）、14例（12.1%）、14例（12.1%）、12例（10.3%）。见表1。

2.2 不合理医嘱涉及各科情况分析

临床药师对我院南区神经内科、神经外科、骨科科室临床合理用药干预记录共116次，其中神经内科最多共50例（43.10%），其次为神经外科36例（31.03%）、骨科30例（25.86%）。

2.3 临床药师医嘱干预典型案例及分析

2.3.1 药物选择  在临床不合理医嘱中，药物选择占总干预的21.6%，数量最多。由于医生对自己本科室用药相对熟悉，而对其他专科的药品知识相对欠缺，因此临床药师应熟练掌握各个专业的药学知识，为医生提供差异性服务[4]。

案例1：患者男，60岁，2017年10月17日入院，入院诊断为脑梗死、高脂血症、高同型半胱氨酸。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后6年，长期服用阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片。入院生化常规：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.72 mmol/L，入院给予阿司匹林肠溶片（100 mg，qd，po）联合硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd，po）抗血小板治疗，辛伐他汀片（20 mg，qn，po）调脂，以及改善循环等治疗。临床药师考虑患者脑梗死，需给予他汀调脂稳定斑块，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下[5-8]。患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后6年，长期服用辛伐他汀片20 mg，但是入院生化常规：LDL-C 4.72 mmol/L，调脂控制不达标，因此建议停用辛伐他汀片改为阿托伐他汀钙片20 mg同时低脂饮食。不同种类不同剂量的他汀类药物降LDL-C幅度详见表2。

2.3.2 给药剂量  给药剂量占总干预的14.7%，位居第二。药物剂量不仅要考虑药效学，还要考虑药物的药代动力学并结合患者肝肾功能、合并用药等因素而制定个体化的用药方案。在笔者查房中会遇到一些老年患者尽管血肌酐是正常的，但是计算肌酐清除率已经下降，这时就不能完全按照通常剂量给药，尤其是对于一些经肾排泄或有肾毒性的药物，药物剂量更要慎重。

案例2：患者男，91岁，因“突发左侧肢体活动不灵、言语不利、饮水呛咳”于2017年11月29日入院，结合头颅CT“双侧侧脑室前后角低密度影”诊断为脑梗死，给予抗血小板、调脂、改善循环治疗。入院24 h内出现寒颤、发热、咳黄痰，体温升至38℃，血常规“白细胞10.41×109/L，中性粒细胞百分比为83.2%，C反应蛋白17 mg/L”，结合双肺CT“双肺多发感染”，诊断为肺部感染，给予注射用头孢他啶（2 g，q12h，ivgtt）联合克林霉素磷酸酯注射液（0.6 g，bid，ivgtt）抗感染治疗。临床药师考虑患者91岁高龄，生理性肾功能减退，根据相关资料[9]，头孢他啶主要经肾脏排泄，对轻、中、重度肾功能减退需减量使用，药品说明书要求65岁以上老年患者一日最高剂量不超过3 g。结合以上建议注射用头孢他啶减量为1.5 g，q12h，ivgtt。

2.3.3 给药途径  药物不同给药途径在药物疗效、生物利用度、副作用等方面存在差异[10-12]。

案例3：患者男，83岁，因“突发右侧肢体无力8天，加重伴言语不利3天”于2017年8月22日入院，头颅CT提示双侧放射冠、基底节区多发缺血梗死灶，软化灶。既往高血压60年、陈旧性脑梗死。入院诊断为脑梗死、高血压3级 很高危组、陈旧性脑梗死，医嘱给予阿司匹林肠溶片（100 mg，qd，po）、硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd，po）双联抗血小板，阿托伐他汀钙片（20 mg，qn，po）调脂稳定斑块，泮托拉唑钠肠溶胶囊（40 mg，qd，po）抑酸保护胃黏膜。患者饮水呛咳、吞咽困难，口服药物给予下胃管鼻饲用药。临床药师指出患者饮水呛咳、吞咽困难，口服药物需胃管鼻饲用药，然而目前市面质子泵抑制药（PPI）均为弱碱性苯并咪唑衍生物，在酸性液体环境中均不稳定，口服遇胃酸也易降解，故制药时将其制成肠溶制剂，至小肠中才溶解吸收。本医嘱开予泮托拉唑钠肠溶胶囊鼻饲给药会使泮托拉唑钠药效降低，目前市面上常用的PPI中，进口或合资的埃索美拉唑镁肠溶片以及奥美拉唑镁肠溶片能在不含碳酸盐的水中溶解[13]，通过胃管给药，我院现有艾斯奥美拉唑钠肠溶片说明书明确可以不含碳酸盐的水中溶解（不可以研磨），通过胃管给药。尽管艾斯奥美拉唑钠是奥美拉唑的S型异构体，对CYP2C19依赖性小，对需经CYP2C19活化的氯吡格雷影响相对小，但是美国食品药品管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑[14-15]。综上考虑建议停用泮托拉唑钠肠溶胶囊，选择H2受体拮抗剂法莫替丁片抑酸、吉法酯片护胃黏膜。

2.3.4 重复用药  重复用药是指在同一张处方中为患者开具2种以上药理作用相同药物[16]。重复用药不仅会增加毒副作用，而且增加经济负担，必须引起重视。

案例4：患者男，84岁，2017年9月19日入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染、咳嗽变异型哮喘、前列腺增生。医嘱给予非那雄胺片（5 mg，qd，po）、盐酸坦索罗辛缓释胶囊（0.2 mg，qn，po）联合盐酸特拉唑嗪片（2 mg，qn，po）用于治疗前列腺增生，患者诉出现头晕，无视物黑矇，无意识不清，休息后可缓解，头晕时血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。药师建议停用盐酸特拉唑嗪片，监测患者血压变化及排尿情况。医师接受建议停用盐酸特拉唑嗪片，未在出现头晕，复查患者血压120/80 mmHg且患者无明显排尿困难。目前治疗前列腺增生症的药物主要包括α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、M受体拮抗剂等。目前α1受体阻滞剂包括选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛、赛洛多辛），体位性低血压是该类药物常见不良反应[17]。相对于选择性α1受体阻滞剂，高选择性α1受体阻滞剂对血压影响相对较小，出现低血压相关不良反应的风险较低[18]。因此医嘱同时开予盐酸坦索罗辛缓释胶囊联合盐酸特拉唑嗪片存在重复用药问题，患者出現头晕很可能是盐酸特拉唑嗪片引起的体位性低血压造成的，因此建议医师停用对血压影响较大的特拉唑嗪，后复查血压正常且患者无头晕及排尿困难问题。

2.3.5 给药时间  在医嘱审核中发现医师对药物服药时间重视程度不够并存在误区。同一个药物不同服药时间其疗效和副作用差别很大，例如阿司匹林肠溶片设计成肠溶片是为了只能在肠道分解吸收，而空腹服用使本品快速进入肠道减少对胃的刺激，若饭中服用增加阿司匹林肠溶片在胃中停留时间会使本品部分分解从而增大对胃刺激的风险[19]。

案例5：患者女，57岁，2017年9月28日入院，入院诊断为低颅压综合征、高血压2级极高危组、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。医嘱给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早晚餐前即刻16 U皮下注射。药师建议预混30R改为餐前半小时皮下注射。精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）含有30%短效胰岛素，给药后短效胰岛素半小时起效，1.5～3.5 h达到最大效应，因此需要餐前半小时皮下注射，有效控制餐后血糖[20]。预混30R餐前即刻皮下注射起效后延可能出现血糖波动甚至低血糖，为规避这种风险需餐前半小时皮下注射，医生接受建议。

3 讨论

3.1 医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的一种有效手段

临床药师保证临床合理用药的方式一方面体现在临床查房中，在查房中为医师提供合理建议;另一方面体现在医嘱审核中，借助医院医嘱审核系统，临床药师每天实时审核医嘱，发现不合理医嘱进行干预，备注不合理原因，医生通过医院医嘱系统可以收到拒绝信息，然后更改医嘱或进行申诉。笔者2017年4月～2018年3月共干预116例不合理医嘱，干预成功率为100%，未收到1例申诉，干预的成功促进了临床合理用药，也得到临床医生认可。

3.2 医嘱审核工作体会

3.2.1 结合医院病历系统全面合理地进行医嘱审核  临床药师通过医院医嘱审核系统实时审核医嘱有效促进临床合理用药。然而在实际工作中发现医嘱审核系统存在着患者信息不全以及分散医嘱问题，仅凭医嘱审核系統临床药师并不能全面掌握患者的病情以及患者的全部医嘱，可能存在“干预刻板”导致临床医生难以接受干预或者存在干预不到位的情况。笔者医嘱审核时对有疑问的医嘱，及时查看医院病历系统全面掌握患者病情从而更加有说服力的干预医嘱。如案例1，患者诊断为脑梗死、冠心病，医生开“辛伐他汀片20 mg qn po”是合理的，然而全面了解患者既往史以及患者低密度脂蛋白胆固醇不达标后，开“辛伐他汀片20 mg qn po”又是不合理的。

3.2.2 良好的沟通有利于临床医生的接受度  发现不合理医嘱后及时与临床医生沟通，但注意沟通方式[21]。笔者与临床沟通途径主要是电话沟通和查房时沟通，实际工作中发现查房时的沟通更有效，临床医生更容易接受，可能与查房时能全面充分的与临床医生进行交流相关。另外要注意沟通方式，以交流探讨的态度与医生沟通会起到事半功倍的效果。另外医生工作比较繁忙，更改医嘱会牵涉到医生护士工作，因此尽量站在医生护士角度出发考虑问题从而避免不必要的麻烦。良好的沟通有利于临床医生的接受度，是一种共赢的局面。

综上所述，医嘱审核是临床合理用药一种有效手段，也是开展临床药学工作的基础，因此临床药师需不断更新储备知识，熟悉临床指南，掌握药物用法用量、不良反应、相互作用、禁忌等等，结合医院病历系统及时评估与发现不合理医嘱，与医生进行良好的沟通从而保证临床合理用药。

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（收稿日期：2018-06-20  本文编辑：苏   畅）