脐带结扎的方式对新生儿并发症的影响

李静 刘卫华 王蓓 郭蕾蕾 刘艳霞

[摘要] 目的 探讨不同脐带结扎方式对新生儿并发症的影响。 方法 回顾性分析2016年1月～2017年10月首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院产科自勉出生的新生儿，分别按照早期脐带结扎、挤勒脐带结扎和延迟脐带结扎三种方式结扎，每组各纳入50例，对三组新生儿出生12-24h的血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）和部分并发症发生情况进行比较分析。 结果 延迟结扎组Hb高于挤勒结扎组和早期结扎组，挤勒结扎组Hb高于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）。延迟结扎组和挤勒结扎组Hct高于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），但延迟结扎组与挤勒结扎组差异无统计学意义（P > 0.05）。延迟结扎组和挤勒结扎组贫血发生率低于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），挤勒结扎组和延迟结扎组差异无统计学意义（P > 0.05），各組高胆红素血症和红细胞增多症的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 延迟结扎和挤勒结扎可减少新生儿部分并发症的发生，尤其是挤勒结扎易于操作，有利于在基层医院临床推广。

[关键词] 新生儿;胎盘输血;挤勒结扎;延迟结扎

[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the different effect of umbilical cord methods on neonatal complications. Methods A total of 150 newborns from January 2016 to October 2017 in Huairou District Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing City were retrospectively analyzed， and they were divided into early cord clamping （ECC） group， squeezed umbilical cord clamping group and delayed cord clamping （DCC） group according to ligating methods， with 50 newborns in each group. The occurrence of Hb， Hct and complications of newborns in three groups 12-24 h after delivery were compared. Results The Hb of DCC group was higher than that of squeezed umbilical cord clamping group and ECC group， squeezed umbilical cord clamping group was higher than that of ECC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Levels of Hct inDCC group and squeezed umbilical cord clamping group were higher than that in ECC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but there was no statistical significance between the DCC group and squeezed umbilical cord clamping group （P > 0.05）. The incidence of anemia in DCC group and squeezed umbilical cord clamping group was lower than ECC group， the differences were statistically significant（P < 0.05）， but there was no statistical significance between squeezed umbilical cord clamping group and DCC group （P > 0.05）. The incidence of hyperbilirubin and erythremia in each groups showed no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion DCC and squeezed umbilical cord clamping can reduce part of complications those occur in neonatal， especially the squeezed umbilical cord clamping， it is easy to operate and improve the health of neonatal prognosis， it is conducive to clinical promotion in primary hospitals.

[Key words] Neonate; Placental transfusion; Squeezed umbilical cord clamping; Delayed cord clamping

胎儿从母体内到母体外成为新生儿，一声啼哭，呼吸、循环系统发生了巨大的变化。相对于人类，自然界哺乳动物无法完成外在因素的脐带结扎，待分娩后血流停止，完成“生理性结扎”[1]。而在人类历史的发展中，胎儿娩出后有关脐带何时结扎、如何结扎一直存有争议。在20世纪之前，由于受当时社会卫生条件所限，几乎所有的人都是在家中由助产士接生，助产士经常是在脐带搏动停止后再进行脐带结扎，之后随着医学科学的发展，以及对新生儿血容量在生后的变化进行了一系列的研究，发现健康足月儿在最初的几次呼吸后就可以获得90%以上的血容量。很多学者认为其可以减少新生儿红细胞增多症以及新生儿黄疸的发生[2]，并且出生后尽早结扎脐带对新生儿Apgar评分的提高有明显帮助[3]。同时，由于受减少产后出血及胎盘滞留理念的影响，目前国内多采用新生儿出生后立即结扎的脐带处理方案[4]，并最终形成以下结论：生后15～20 s内结扎脐带，并维持新生儿于胎盘水平或以下[5]。

但近期有学者研究表明，若胎儿娩出后快速进行脐带结扎会打断胎儿循环系统[6-7]，延迟结扎有利于胎盘输血提高血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct），增加铁储备，建立免疫补偿，同时改善心、脑血管等各个器官和组织的功能，还可以减少产妇的第三产程和产后出血[8]。并且在剖宫产新生儿中，娩出后延迟结扎断脐可有利于新生儿生后各项指标的改善，降低新生儿黄疸以及窒息的发生率[9]。与此同时有学者提出挤勒结扎从理论上具有延迟结扎的类似效果，由于新生儿生后可能需要立即复苏和保暖，故在操作上更能凸显脐带挤勒的优势，而且在剖宫产的产妇中，延迟结扎势必影响创口的缝合与产科医生的操作，故脐带挤勒近来成为研究的热点。本研究对首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院（以下“我院”）自勉的新生儿进行研究，探讨不同结扎方式对新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年10月我院产科自勉的新生儿，分别按照早期脐带结扎、挤勒脐带结扎和延迟脐带结扎的顺序依次操作。纳入标准：自勉的新生儿、生后生命体征平稳、病历资料完整。排除标准：早产儿、由于胎盘皁剥诱发的母亲出血、先天性畸形、先天性心脏病。早期结扎组、延迟结扎组和挤勒结扎组最终各入选新生儿50例。取得我院医学伦理学委员会以及新生儿父母的同意。入选的150例新生儿中，胎龄都在37～43周，其中男78例，女72例，出生体重2670～4220 g，三组新生儿的性别、胎龄、出生体重差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 脐带结扎的方法  ①早期脐带结扎（early or immediate cord clamping，ECC）：在新生儿出生后30 s内结扎脐带。②挤勒脐带结扎：将娩出的新生儿放在平齐或低于胎盘的水平，由胎盘向新生儿方向挤勒约20 cm长的脐带2～3次，挤勒速度约为10 cm/s，然后结扎脐带，完成挤勒所需时间≤10 s[10]。③延迟结扎脐带（delayed cord clamping，DCC）：在新生儿出生后至少30～60 s后，或等待脐带搏动停止后再结扎脐带[7]。

1.3观察指标

观察并记录新生儿出生12～24 h Hb、Hct、贫血、高胆红素血症、红细胞增多症等。以上相关指标以及疾病的诊断均参照《实用新生儿学》第4版[11]。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用Bonferroni检验;计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，两两比较采用分割χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组新生儿出生后12～24 h Hb和Hct的比较

延迟结扎组Hb高于挤勒结扎组和早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），挤勒结扎组高于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）。延迟结扎组Hct高于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），挤勒结扎组Hct高于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），但延迟结扎组与挤勒结扎组差异无统计学意义（P > 0.05）。而血中总胆红素，在三组比较中差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组新生儿并发症的比较

延迟结扎组和挤勒结扎组发生贫血的比例低于早期结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05），挤勒结扎组和延迟结扎组差异无统计学意义（P > 0.05）;各组发生高胆红素血症和红细胞增多症的比例差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3讨论

《中华人民共和国母婴保健法》《中国儿童发展纲要》从儿童健康等领域提出了儿童发展的主要目标和策略措施，其中生命早期的操作例如脐带结扎、母乳喂养等，都可能会影响其一生。保障新生儿的出生健康，就要尽可能地减少新生儿的早期并发症如贫血、红细胞增多症的发生。

胎盘中的血液含有大量的造血干细胞以及铁储备，这些丰富的造血干细胞可以帮助建立免疫补偿，帮助新生儿抵抗致病源的侵袭，如此多的优势，却被我们无情地忽略了。在足月儿中约100 mL的胎儿循环血容量存在于胎盘循环中，脐带结扎前血液由胎盘自然转移至新生儿即胎盘输血，且胎盘循环中胎儿红细胞、造血干细胞水平较高[12]。目前相当多的研究者均把脐带延迟结扎的关注点放在新生儿贫血的研究上，且大部分的研究均发现延迟结扎脐带可以提高新生儿Hb、Hct，可有效增加新生儿的铁储备，甚至有研究发现延迟结扎如果使新生儿增加35～40 mL的血容量，可以获得75 mg的储存铁，这些铁可以满足其在生后超过数月生长发育的需要[13]，更有利于新生儿发育、降低缺铁性贫血发生[14]。美国国立儿童健康与人类发育研究所指出，在早期脐带结扎组与延迟脐带结扎组的对照试验中，足月儿生后4～6个月，延迟脐带结扎组Hb、Hct、血清铁蛋白水平较早期脐带结扎组增加，而相应的贫血的发生率降低，并建议推广使用延迟脐带结扎[15]。Upadhyay等[16]研究表明挤勒脐带使胎龄>35周的新生儿生后12 h与48 h的Hb和Hct显著增高，生后6周的Hb和血清铁蛋白显著增高。在免疫补偿方面，延迟结扎脐带可以提高婴儿的体液与细胞免疫功能[17]，提升贫血与败血症防御功能，有效提高患者脐周部质量，避免脐部感染的发生[18]。新生儿分娩后需建立良好的呼吸循环系统，保持全身血容量充足，激活全身脏器正常运转，以保证新生儿全身循环系统正常。如果新生儿分娩后血容量低时可出现贫血，新生儿血容量低主要由于胎盘血量回流较少，身体储存铁元素较少[19-21]。万俊等[22]纳入274例足月新生儿进行对比分析，研究中观察组均在胎儿娩出后延迟结扎脐带，结果显示在出生48 h内，观察组Hb、Hct均明显高于对照组，且在2月龄及4月龄时铁蛋白水平明显高于对照组，提示脐带延迟结扎有助于提高足月儿铁储备，改善其缺铁性贫血，对新生儿生长发育有积极意义。在早产儿方面，延迟结扎脐带还可减少早产儿脑室内出血发生风险，原因可能是延迟脐带结扎使新生儿获得额外的血容量，可以稳定脑血流及其自动调节机制，促进氧转运至受损组织，减少脑组织缺血-再灌注损伤及免疫因子的释放，使脑组织的氧合作用得到进一步增强，脑组织发生缺血坏死的机会进一步减少，同时血容量增加可使体循环压力维持在稳定范围内，减少脑灌注血流量及血压发生大幅波动概率，从而减少早产儿脑室内出血发生率[23-24]。而且在很多学者担心的新生儿黄疸方面，与本研究相似的研究表明早期结扎与延迟结扎之间的红细胞增多率没有差异，延迟结扎组需要光疗的新生儿虽多于早期脐带结扎组，但差異无统计学意义[25]。

本研究显示：在生后12～24 h的Hb含量方面延迟结扎组高于挤勒结扎组和早期结扎组，而挤勒结扎组又高于早期结扎组。在Hct含量方面延迟结扎组高于早期结扎组，挤勒结扎组高于早期结扎组，但延迟结扎组与挤勒结扎组差异无统计学意义。在血中总胆红素方面，三组比较差异无统计学意义。这种结果也在随后的并发症的比较中得到证实：延迟结扎组和挤勒结扎组发生贫血的比例低于早期结扎组，挤勒结扎组和延迟结扎组差异无统计学意义，各组发生高胆红素血症和红细胞增多症的比例差异无统计学意义。挤勒结扎相较于延迟结扎，在操作性上具有明显的优势，尤其对于早产儿来说，由于其生后可能需要立即复苏和保暖，故更能突显挤勒结扎的优势。

胎盘输血的方式简便易行，不需要任何设备仪器，在实际工作中易于被医务人员接受以及掌握，脐带血中含有丰富的造血干细胞和祖细胞，具有极强的自我繁殖、多向分化能力，对于刚刚出生的新生儿，脐带血应该被充分利用。尤其是针对不发达地区和基层的医疗各级医院。胎盘输血操作简便易行，节约医疗资源，降低新生儿的并发症发生。

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（收稿日期：2018-01-15  本文编辑：任   念）