连续性高容量肾脏替代治疗对胰腺炎合并急性肾衰竭患者血清中PCT、TNF-α、IL-6和IL-8表达的影响

刘长波 李牧

[摘要]目的 探讨连续性高容量肾脏替代治疗（HV-CRRT）对胰腺炎合并急性肾衰竭患者降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）表达的影响。方法 选取2014年9月～2017年9月在我院接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的86例急性胰腺炎合并急性肾衰竭患者作为研究对象，根据超滤率不同将患者分为两组，每组各43例。对照组（标准容量组）：超滤率为20 ml/（kg·h），观察组（高容量組）：超滤率为35 ml/（kg·h）。在治疗前、治疗后2、6、12 h及CVVH12 h后，采用ELISA法测定血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平。结果 两组患者治疗2 h后的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平均下降，治疗后6 h水平最低，且观察组治疗后的PCT、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 HV-CRRT可以更有效地清除胰腺炎合并急性肾衰竭患者的各种炎症因子，并降低血清PCT水平。另外，适时更换血液过滤器可以提高治疗效果。

[关键词]连续性肾脏替代治疗;高容量血液滤过;降钙素原;胰腺炎;急性肾衰竭;炎症因子

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0044-04

胰腺炎是消化系统最常见的疾病之一，是由胰腺自身消化引起的炎症[1]。随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，其发病率不断上升。胰腺炎的发生发展非常迅速，患者常伴有休克、腹膜炎、脓毒症、急性肾衰竭和多器官功能障碍[2]。在急性胰腺炎发病过程中，释放大量的炎症介质导致其他脏器损伤，引起器官功能障碍。急性肾衰竭是指肾小球滤过率持续下降，体内氮排泄障碍，导致代谢性酸中毒、高钾血症和急性尿毒症综合征，是胰腺炎患者死亡的主要原因之一[3-4]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种新的肾脏替代治疗方法，CRRT可以通过弥散、对流和吸附来选择性地去除内毒素和炎症介质，纠正酸碱平衡紊乱，调节免疫稳定性，保持内部环境的稳定性，CRRT对液体负荷过多、高分解代谢的患者具有良好的血流动力学稳定性，改善预后[5]。本研究选取86例急性胰腺炎合并急性肾衰竭患者作为研究对象，根据不同的超滤率将CRRT分为对照组[超滤率为20 ml/（kg·h）]与观察组[超滤率为35 ml/（kg·h）]，观察炎症介质的变化，旨在为高容量CRRT治疗提供理论依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年9月～2017年9月在我院接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的86例急性胰腺炎合并急性肾衰竭患者作为研究对象，根据超滤率不同将患者分为两组，每组各43例。对照组中，男20例，女23例;平均年龄（39.15±5.56）岁;平均动脉压（97.68±13.74） mmHg;白细胞计数（15.74±5.38）×109/L;体温（38.14±0.78）℃;急性生理和慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）（18.98±3.26）分;病因组成：高脂血症17例，酗酒13例，胆石症9例，其他疾病4例;治疗前血清尿素氮（27.14±7.35）mmol/L，FiO2/O2（152.75±7.15） mmHg。观察组中，男22例，女21例;平均年龄（38.34±5.47）岁;平均动脉压（98.57±13.92）mmHg;白细胞计数（16.32±5.73）×109/L;体温（38.35±0.87）℃;APACHE Ⅱ评分（18.75±3.14）分;病因组成：高脂血症19例，酗酒15例，胆石症7例，其他疾病2例;治疗前血清尿素氮（27.93±7.83）mmol/L，FiO2/O2（153.34±8.83）mmHg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会的批准，患者和/或监护人均已签署书面知情同意书。纳入标准：①患者符合亚特兰大胰腺炎的诊断标准[6];②持续性腹痛、呼吸困难和休克的临床表现;③影像学检查显示胰腺肿大和胰周液体渗出;④APACHEⅡ评分≥8分，血清肌酐升高2倍以上。排除标准：①慢性肾脏病患者;②胰腺癌患者。

1.2 CRRT治疗

所有患者均行右侧颈内静脉穿刺留置双腔血液透析置管，以备血管通路。治疗设备CRRT机（型号：ADM08/ABM，德国费森尤斯），血液滤器（型号：FX600，德国费森尤斯）。治疗前，用肝素盐水（5 mg/L）预冲导管和滤过器20 min，置换液参考南京总医院的配方，加以改良同时使用无糖配方（成分：1.88 mmol/L Ca2+，2 mmol/L K+，135 mmol/L Na+，0.75 mmol/L Mg2+，108 mmol/L Cl-，33.75 mmol/L乳酸）稀释后经负压超滤泵输入。根据患者个体差异及监测的凝血功能，使用低分子量肝素（批号H20020449;天津红日药业有限公司）用于抗凝，初始剂量为3000 U，随后剂量为500 U/h。有出血倾向的患者减少肝素剂量。每小时用200 ml生理盐水冲洗管路和过滤器。对照组（标准容量组）采用CRRT治疗，超滤率为20 ml/（kg·h）。观察组（高容量组）采用HV-CRRT治疗，超滤率为35 ml/（kg·h）。根据患者的病情需要治疗1～5 d，每天12 h。

1.3观察指标

分别在治疗前、治疗后2、6、12 h及CVVH治疗12 h后取动脉血。采用ELISA法检测血清降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）水平。PCT套件（瑞士罗氏公司，批号154910-2），TNF-α、IL-6和IL-8试剂盒（美国贝克曼库尔特有限公司，批号20160814/20170508/20170611），所有测定程序均按照制造商的说明进行。采用全自动定量绘图酶标仪（美国贝克曼，型号：ELX-808）波长450 nm读取OD值，计算并记录相应PCT、TNF-α、IL-6和IL-8的浓度。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗前的PCT、TNF-α、IL-6和IL-8水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后2、6、12 h及CVVH治疗12 h后的血清PCT、 TNF-α、IL-6和IL-8水平均低于治疗前，治疗后6 h最低（P<0.05）;观察组治疗后不同时间点的血清PCT、 TNF-α、IL-6和IL-8水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

急性胰腺炎是由消化酶引起的胰腺化学性炎症，其发病率呈上升趋势[2]，由多种因素引起，包括酗酒、暴饮暴食、腹部创伤、高脂血症、肠道细菌易位、药物因素、胰管阻塞和遗传因素等，这些都会引起胰蛋白酶的激活，从而导致胰腺及其周围组织的水肿和坏死。目前针对胰腺炎的治疗包括胃肠减压、禁食、抗感染、维持循环平衡、抑制胰腺分泌等[6]。胰腺炎通常伴有各种并发症，如全身炎症反应综合征和代偿性抗炎症反应综合征。这两种综合征可先后或同时发生，导致多脏器功能损害。胰腺炎患者往往出现尿量减少，持续性少尿，血清肌酐升高[7]。虽然肾功能损伤是可逆的，但可以减轻机体对外界因素的反应，严重影响患者的预后[6]。

CRRT在20世纪70年代首次应用于单纯性肾衰竭的临床治疗，随着急性胰腺炎综合治疗的运用，CRRT开始应用于胰腺炎合并急性肾衰竭[7]。随着技术的不断发展，除了参与水和电解质调节、维持酸碱平衡、去除代谢废物外，CRRT还开发了许多新功能，包括调节免疫功能、保护内皮细胞、去除炎症介质和内毒素、维持心血管稳定性和调节体温等[8]。CRRT在重症胰腺炎合并急性肾衰竭患者肾功能支持方面起重要作用，并为患者提供生命支持。确定CRRT的治疗剂量是临床研究的一个热点领域。根据超滤率不同，可分为4种模式：低容量<20 ml/（kg·h），标准容量为20～34 ml/（kg·h），高容量为35～50 ml/（kg·h）和超高容量>50 ml/（kg·h）。目前，最佳剂量仍不确定。研究显示，HV-CRRT可能有助于改善单核细胞分泌、清除炎症介质和重建免疫平衡，但仍存在快速药物代谢、营养丢失、凝血系统激活等风险[9]。

CRRT对血清PCT、TNF-α、IL-6和IL-8的影响。PCT是一种不含激素的炎症因子，半衰期约为24 h[10]。相关研究显示，与其他标记物相比，PCT是诊断脓毒症最有用的生物标志物[11]。PCT可在急性炎症反应中产生[12]，继而增加细菌感染引起的身体损伤，导致继发性肾损伤[13]。本研究结果显示，治疗后2 h的血清PCT水平下降，治疗后6 h水平最低。

TNF-α是一种单核细胞炎症因子，在胰腺炎患者的急性炎症反应中起重要作用[14]。治疗后2、6、12 h，两组的血清TNF-α水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后6 h最低。观察组的TNF-α水平明显低于对照组，可能因为CRRT能通过对流清除TNF-α，增加超滤速率，增加清除效果[15]。HV-CRRT的作用机制为增加血流量可增加TNF-α每单位时间通过滤器，因此，对流间隙也增加。此外，溶质更容易进入滤器的深层膜，从而使合成膜的有效吸附面积变大。

IL-6和IL-8在胰腺炎合并急性肾衰竭患者的免疫应答[16]中具有重要作用，这些因素既能动员防御反应，又能抑制免疫功能。在早期这些因素可导致代偿性抗炎症反应综合征的发生。这些因素可以相互作用，促进炎症反应，加速肾衰竭的进展[17]。两组患者治疗后的IL-6、IL-8水平均明显低于治疗前，观察组IL-6、IL-8水平明显低于对照组，提示这些炎症因子可以通过对流清除，且治疗早期清除效果最明显，当吸附效率达到饱和时，清除效率有所降低。

综上所述， HV-CRRT可以更有效地清除胰腺炎合并急性肾衰竭患者的各种炎症因子和降低血清PCT水平，值得在实际临床工作中运用推广。

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（收稿日期：2018-09-21  本文编辑：闫  佩）