难治性粉刺的辨证论治

王建青

痤疮是常见的损容性皮肤病，中医称为“粉刺”。好发于颜面、胸背等皮脂腺分泌旺盛的部位，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿为主要临床表现[1]。粉刺型痤疮是以粉刺为主要表现，可分为黑头粉刺和白头粉刺，临床多见于青少年及痤疮初发的患者，也可见于成年患者。粉刺按病情分类属于轻度[2]，但缺乏有效药物治疗，欧洲版痤疮治疗指南在粉刺性痤疮外治方案中空缺了一线推荐，说明其治疗困难[3]。部分粉刺层出不穷，甚至逐渐密集成片，或合并脂溢性皮炎，迁延难愈，形成难治性粉刺。笔者体会，难治性粉刺甚至较结节、囊肿更不易治疗，但经过合理的辨证论治也能明显缩短疗程，现将难治性粉刺辨证论治总结如下。

1 辨证要点

1.1 皮损辨证

1.1.1 首辨阴阳相对于丘疹、脓疱、结节等皮损，粉刺难消难发，性质属阴。根据粉刺数量、分布、色泽、兼夹其它皮损以及底色、病程等综合辨证，粉刺可再分阴阳。通常粉刺少量，孤立散发，色泽鲜亮，有外发趋势，兼夹少量红丘疹、脓疱，病程短，为阳证。白头粉刺较黑头粉刺易于自行消退，为阳证。若粉刺较多，甚或密集成片，色泽暗褐，久久难发，兼有暗红结节，病程长，为阴证。底色即粉刺附着处的面色，底色的阴阳属性对粉刺性痤疮的辨证尤为重要。底色清亮为阳证，底色暗沉或暗红，“油腻污浊”若未洁面(即合并脂溢性皮炎)为阴证。如未得到有效治疗或痤疮诱发加重因素不减，灰暗底色逐渐由眉间、鼻翼两侧向额面部漫延，重者仅露眼睑和唇周为正常肤色。阳证者，易敛、易消，易发为丘疹、脓疱，易愈，疗程短。阴证者，难消、难敛、难发、难愈，疗程长。

1.1.2 其次辨部位首先痤疮主要发生于头面部位，头为诸阳之会，手足阳经交会于头面，阳气弗郁，郁乃痤。其次颜面部痤疮的发生、分布也有规律可循，如青少年初发粉刺时多在额、眉间、颞侧；年龄较大，反复发作的多在面颊、颌下、口周散发。此外，粉刺分布不同部位，反应相对应脏腑有郁热，依据《黄帝内经·素问》“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”[4]，故可参考热病先赤部位进行五脏辨证，即粉刺生在左面颊，为肝胆郁热，生在右面颊为肺经郁热，以此类推。另外也可根据粉刺所在经络部位，按所过经络对应脏腑辨证。如侧面部粉刺，多与胆经郁热有关；环口周粉刺，多与阳明经(胃、大肠)及冲脉凝滞相关。

1.2 整体辨证粉刺患者根据发病年龄、体型、饮食、二便、舌脉等综合辨证，辨发病特点，辨患者体质。青少年发病多与肝气升发太过，或君相火旺有关，青年学生多见于平素贪凉饮冷，嗜食辛辣，肥甘厚味，晚睡早起，多思伤脾，导致脾胃失调，运化乏力，土不生金，水湿凝滞；青年后粉刺多为脾肾失调，或阴虚化热，或寒湿凝滞，致使郁滞生痤。肥胖者多阳虚，易生痰湿；消瘦者多阴虚，易生虚热。饮食偏嗜生冷、便秘溲赤者，多为湿热；饮食畏寒凉、小便清长便溏者，多为寒湿不化，郁滞肌肤。

粉刺的局部辨证是重点，宜细宜祥；整体辨证是方向，宜清宜明。以上粉刺辨证方法不应拘泥，应相互结合灵活应用，辨证的核心仍是“郁乃痤”，把握此要点，寻找郁在哪里，如何解郁，可执简驭繁[5]。

2 论治要点

2.1 郁者发之粉刺整体属阴，由气血凝于肌肤，阳气弗郁，郁滞成痤。木郁达之，火郁发之，故治疗宜发之散之。根据皮损属性、部位及综合辨证，决定外发的力度，在证候的动态变化中，恰当平衡发与消的关系，如粉刺多，丘疹、脓疱少，辨证属阴证者，粉刺分布于额，宜“其高者，引而越之”，故多发少消，“辛、甘、淡发散为阳”，发以辛药，方用麻黄连翘赤小豆汤；如粉刺虽多，参杂炎性丘疹、脓疱也不少，辨证属阴中之阳，以辛凉发散之，用桑菊饮，热多更用银翘散。如兼有便秘、溲赤等里热证，可选辛夷清肺饮。发的结果，或气血调和，郁滞自解，粉刺消退；或粉刺外发为丘疹、脓疱，此种情况，皮损由阴转阳，再以消解之法使之消退。但应注意缓缓发之，使粉刺平稳消退，不可升发太过，否则火借风势，严重时丘疹、结节、脓疱外涌，甚至成为脓肿，易留下瘢痕。

2.2 坚者消之粉刺坚实，坚者消之，治疗宜消之化之。此消是与发相对而言，非独指“八法”中之消法，包括和解、消散、清下等法。如粉刺分布于颞颊，辨证属阴，多属肝脾不和，可用柴胡桂枝干姜汤、四逆散、逍遥散等和解消散；辨证属阳，多为肝胆郁热，气血凝滞，可用柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡清肝汤清解郁热。粉刺分布于面中(鼻及周围)，多属肺脾不和，辨属阴证者，多为脾湿不化上凝于肺，可用苓桂术甘汤、参苓白术散等温化之；辨属阳证者，多为肺脾积热，可用桑菊饮、枇杷清肺饮清解之。如粉刺分布于颏，“其下者，引而竭之”，宜六味地黄丸(汤)，阴证者加煅龙骨、煅牡蛎，阳证者加黄柏。消解之法只为解郁消痤，但应注意，不可过用苦寒，苦寒易冰伏阳气，使郁滞更甚，粉刺内陷或爆发。

2.3 重视养护脾胃粉刺的形成，是皮脂在面部的凝聚，与脾胃的运化有密切关系，故肥甘厚腻、辛辣助湿生热之品易使其加重。同样，有碍脾胃运化的寒凉生冷也容易使其形成。治疗时，大便溏稀者慎用苦寒消导之品，纵是脾胃厚实者，因粉刺治疗周期较长，也要控制苦寒药的使用量和时间。若出现胃肠纳食不化、痞满撑胀或自觉胃寒、喜热饮食等脾胃虚寒证，或面色暗沉，眼睑发青、变暗等寒凝经脉时，及时停药或更换药物，添加健脾护胃药如苍术、神曲、生姜、大枣等。

3 验案举隅

3.1李某，男，15岁。就诊日期，2018年7月22日。主诉：头面背粉刺2年。现病史：李某母亲描述，初起额头发黑，起小粉刺，后顺着鼻背向下延伸，遍布鼻夹两侧，现颏下也见少量粉刺，用硫磺皂清洗无效，曾在美容院清痘2次，因痛不可忍未再继续。既往健康，大便2～3天一行，舌红苔薄，脉滑。专科检查：沿额、鼻夹、颏正中线周围暗褐斑，其上散在黑头粉刺，间有少量脓疱、丘疹，鼻以上皮疹较多。中医诊断：粉刺，辨证属肺气郁闭，经络阻塞。治应宣肺消痤。方用辛夷清肺饮加减：辛夷6 g，枇杷叶10 g，麦冬10 g，生石膏30 g，知母10 g，栀子10 g，黄芩10 g，百合10 g，天花粉10 g，升麻6 g。7剂，水煎分早晚饭后服。外用阿达帕林凝胶，每晚1次，嘱咐如有皮肤干燥，2日用一次。8月16日，患者李某及母亲带另外一名女孩来看粉刺，反馈因暑假回老家，就医不便，上方共服21剂，皮疹大部分消退，后予院内制剂银苓解毒胶囊继续巩固2周。

按：辛夷清肺饮出自《外科正宗》，治疗肺热郁滞之鼻痔(鼻息肉)，经临床试验，治疗肺热郁滞之粉刺亦效佳，方中辛夷、升麻辛散解郁，枇杷叶、生石膏、知母、黄芩、栀子清肺、胃、三焦热，麦冬、百合、天花粉滋阴散结。

3.2赵某某，女，17岁。就诊日期：2019年3月6日。主诉：面部粉刺2年。现病史：开始仅额头少量粉刺，后逐渐累及鼻根、面颊，间断院服用消痤丸、丹参酮胶囊及中药等，外用药不详，并刷果酸两次，治疗期间皮疹略有缓解，后逐渐加重，并轻微干燥瘙痒。伴口臭，白带量多，平素多食则饱胀难消，大便不成形，每日1～2次。既往健康。舌淡红苔薄白，脉弦滑。专科检查：额、鼻周、面颊皮肤暗褐油腻，其上较密集白头粉刺，少量黑头粉刺，间有少数暗红丘疹及脓疱，背部少量暗红丘疹。中医诊断：粉刺，证属肺脾不和，水湿不化。治疗应运脾祛湿，理肺消痤。方用参苓白术散加减：丹参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炒扁豆20 g，炒山药10 g，陈皮10 g，防风10 g，生薏苡仁20 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，桑白皮10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，分早晚饭前服。外用克林霉素甲硝唑搽剂，早晚各1次；背部膀胱经部位粉刺、丘疹选择4～6处挑治后拔罐15 min，每周1次。一周后复诊，粉刺有所减少，额面部油腻暗褐明显缓解，口臭、白带异常均减轻。此后曾加连翘，茵陈等药，共服药30余剂，症状明显改善，改服院内制剂二术除湿胶囊巩固治疗。方中丹参易党参，因党参甘温易助生湿热，丹参养血行血，消癥散积。茯苓、白术、扁豆、山药、陈皮、薏苡仁健脾除湿，防风、杏仁通宣理肺，枇杷叶、桑白皮清肺消痤。背部膀胱经粉刺挑治拔罐，给郁热以出路，引而越之。治疗一月皮疹基本消退，颜面光泽如初。

3.3肖某，女，24岁。就诊日期：2019年2月16日。主诉：面颈部反复起粉刺半年。现病史：患者为北京某高校在读研究生，半年前因熬夜、饮食辛辣面部起痘，后在北京某医院服“泰尔丝”，外用夫西地酸及功效性护肤品等1个半月，面部痘疹逐渐消退。近3个月来，颌下、颈部反复起粉刺，月经期间加重，部分成红丘疹，疼痒不适，月经后稍有缓解。继续用前药1个月，效果不明显，遂停。平素恶冷饮食，二便调。既往有痛经病史，严重时伴恶心呕吐。本次月经将至。舌淡，苔白水滑，脉沉弦。专科检查：颌下、颈两侧散发微粉刺、白头粉刺，间有少量脓疱、丘疹。中医诊断：粉刺，证属肝脾不调，经脉郁滞；治疗应调和肝脾，活血通经。方用小柴胡汤和桂枝茯苓丸加减：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，白芍10 g，连翘10 g，甘草6 g。7剂，水煎分早晚服，月经期间加生姜3片，大枣3枚作引，经后去姜枣。外用玫芦消痤膏，每日3次。2019年2月23日复诊，服药后本次月经痛经明显缓解，颌下粉刺虽加重但较既往同期缓解。患者手足厥冷，口腔异味。舌淡白，苔薄白，脉滑。此为厥阴证之阳气内郁，化生湿热，治疗应通阳解郁，清热除湿，方用四逆散合桂枝茯苓丸加味：柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g，桂枝6 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，栀子10 g，车前子15 g，甘草6 g。7剂，水煎分早晚服。另清粉刺配合石膏倒模一次。2019年3月2日三诊，粉刺明显减轻，少量新发。上方加连翘10 g，继服2周，皮疹消退，剩暗红痘痕，月经将至，曾有痛经。舌淡苔白，脉滑。治疗宜疏肝和胃，化瘀消斑。方用逍遥散加栀子、桂枝、桃仁、红花收尾。