穴位埋线治疗支气管哮喘的取穴思路探讨*

张爱华 杨春艳 李建梅 苏 婷 景海卿 王 希 付 义

支气管哮喘(bronchial asthma)，简称哮喘是常见的慢性呼吸系统疾病，常见咳嗽、气促、喘息、胸闷等症状反复发作。具有持续性的慢性气道炎症、气道高反应性、气道黏液高分泌以及气道重塑的主要特点，通常表现为广泛而多变的可逆性气流受限。这种疾病影响到全世界3亿人口，且发病率逐年上升，预计2025 年哮喘患者将增加到4亿[1]。哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”。2006年AIR调查结果显示，亚太地区哮喘患者只有2.5%达到哮喘控制。而我国的形势更为严峻，边远地区及基层医院的哮喘控制估计还会更低。目前哮喘控制仍以吸入性糖皮质激素(ICS) 为基础，根据需要联合使用长效支气管扩张药(LABA) 以及白三烯受体拮抗剂(LTRA)。哮喘规范化治疗下，仍有部分不但哮喘症状没有得到控制，而长期使用激素所造成的不良反应却日益凸显。因此，对于哮喘治疗，亟待我们拓宽诊疗思路，加强对其他治疗方法的研究与应用。

中医药治疗哮喘有几千年的历史，可追溯到《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》中“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即是对哮喘的描述。朱丹溪首创哮喘名，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。” 清·李用粹《证治汇补·哮病》云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭拒气道，博击有声发为哮病。”简明地说出哮喘的主要病因病机。总而言之，哮喘病位在肺，根于肾，多有伏痰，每因感受外邪、饮食不当、情志剌激、体虚劳倦等诱因引发，以致肺失宣肃、痰阻气道、气机失调而发病。中医急则治其标，给予宣肺、祛风、降气、敛降、化痰等方法以平喘，病程中期给予补益肺肾，扶正祛邪，后期补肺纳肾为主，缓则治其本。

中医治法还包括了众多的外治方法，穴位埋线是哮喘治疗中运用广泛的一种。该法起于20世纪60年代初期，当时的操作方法是在穴位上用手术刀割开一个小口，放入羊肠线，再缝合。1969年，埋线针的发明，大大简便了操作。发展至今，埋线针已类似针灸针，创伤小，患者接受度高。究其源，穴位埋线是起源于针灸“留针”的一种治法，《针灸集成》曰: “喘急: 上星、合谷、太溪、大陵、列缺、下三里,久留针下其气”。通过“久留针”可加强针刺感应和延长刺激作用时间，还可以起到候气与调气的目的。对于一些“重症”“顽症”，积累针刺效应，可以增强疗效。在近10年的文献查阅中发现，穴位埋线广泛运用于多种疾病的治疗[2]，通过不同穴位的选取，在包括肥胖、慢性胃炎、中风后遗症、头痛、荨麻疹及多种肺系慢性疾病中都取得了较好的疗效，特别适合一些反复发作的顽症。在文献查阅中也发现，穴位埋线治疗哮喘的方法没有一个统一的标准。故而，笔者拟通过理论探析、文献梳理、加于自身临床经验，来对穴位埋线中的具体细节进行探讨。

1 穴位的选取

穴位埋线理论根于针灸。针灸治疗哮喘最早见于《素问·骨空论》：“其上气有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上冲喉者治其渐，渐者，上侠颐也”。后世医家在此基础上总结出诸多的治疗穴位。刘立公等[3]对62种古籍中用针灸治疗哮喘的内容进行统计,结果显示,共涉及文献353条,最常用穴位依次为天突、膻中、肺俞、足三里。现代研究关于取穴也有不同的经验。沈素娥等[4]以“肺俞、定喘、膻中”为主穴，辨证配穴: 肾虚配肾俞，脾气亏虚配脾俞、阴陵泉，咳嗽痰多配丰隆，体弱配足三里，对70例哮喘患者观察得出，穴位埋线联合沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗支气管哮喘疗效确切，可改善患者临床症状及肺功能，提高免疫力。治疗前后的ACT 评分、FEV1占预计值/%及FEV1/FVC(%) 改善程度，外周血T细胞亚群、血清细胞因子IL-4 和IFN-γ水平的变化均优于单纯的沙美特罗/丙酸氟替卡松吸入。王洪刚等[5]取穴定喘、肺俞、膏肓、足三里、膻中，治疗90例哮喘患者，总有效率为90.11%。王恩杰等[6]对90例儿童哮喘患者进行治疗观察，均取穴“双侧肺俞、膻中、双侧定喘、双侧足三里”，发现穴位埋线配合治疗咳嗽变异性哮喘优于单纯使用孟鲁斯特咀嚼片，提高了咳嗽变异性哮喘的治愈率，可以明显降低呼出气一氧化氮、血清IgE、血EOS 水平。从以上研究可以看到，有效穴位集中在肺俞、定喘、足三里等。

穴位埋线由于刺激量较大，不适宜取穴太多，且需要肌肉相对丰厚，易于固定的位置。哮喘病位在肺，脾为肺之母，肾为肺之子，故三脏功能的失调，是哮喘发病的关键，治疗上宜取与三脏相关的腧穴进行治疗。背俞穴属于足太阳膀胱经的穴位，五脏的经气均流注于此，《素问·长刺节论》云：“迫藏刺背，背俞也”，又有《素问·水热穴论》云：“五脏俞旁五，此十者，以泻五脏之热也。”均说明背俞穴可治五脏病证。肺俞可宣发肺气，化痰平喘；膈俞为八会穴之血会，有宽胸理气，活血化瘀的作用；脾俞可健运扶中，助运化痰；肾俞可补肾纳气平喘。哮喘主因风与痰。《景岳全书· 喘促》云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”外邪引动宿痰，痰气相搏，肺失宣肃，气机失调而致喘促痰鸣。定喘为经外奇穴，有祛风止咳，宣肺平喘的作用，是治喘的要穴；足三里是强壮穴要穴之一；丰隆为化痰之特效穴，二者均为足阳明经穴，取之有培土生金之意。同时，穴在下肢，符合远近配穴的原则。

2 操作手法的运用

穴位埋线最好采用正规的穴位埋线套管针，疼痛感类似针灸，并不强烈，可避免增加操作时间、难度、患者的疼痛感受等。

进针深度如何把握?穴位埋线的深度并没有统一的规范，通常是凭借医生的个人经验和感觉。近5年来关于埋线深度不当导致不良反应的报导中，孔晓丽等[7]发现埋线的深浅与造成溃疡、脓肿的严重程度有关。多数严重的脓肿，埋线均深至深筋膜层[8]，故而深度应当控制在浅筋膜层。但对于肥胖人群，脂肪过多的位置，例如腹部，则应该相应深一些，避免直接埋在脂肪中，导致脂肪的液化。背俞穴及定喘，斜刺进针1～1.5 cm，足三里及丰隆，直刺进针1.5 cm左右为宜。此外，严格执行无菌操作，可以避免很多不良事件的发生。

针灸通常以手法补泻来体现对寒热虚实辨证的不同治疗。那么埋线如何操作？在背部取穴时，不适宜手法提插，以避免疼痛感加重，可采取迎随补泻法。针尖随着经脉循行的方向，顺经斜刺为补；针尖迎着经脉循行的方向，迎经斜刺为泻。足太阳膀胱经从头走足，针尖向下斜刺为补，反之为泻。下肢穴位则可以疾徐补泻，得气后将羊肠线置入。总之，由于埋线本身就是较大的刺激量，故手法不宜使用过多。

3 疗程的思考

临床观察发现，哮喘在急性发作期，穴位埋线一次即可产生效果[9]。多数临床观察以2～3个月为疗程，每次间隔15～30 d[10，11]。我科在治疗支气管哮喘时，通常建议埋线4次，共计2～3个月，间隔时间以患者穴位处羊肠线吸收，不能触及硬结为准，通常是15～20 d。疗程存在个体化，哮喘患者多是体质敏感，容易过敏的人，对不同体质的人，穴位埋线的刺激强度预设不一样，可以采取先试探性于下肢穴位埋线一次，观察3 d后再进行多穴的埋线治疗。

4 结语

改善支气管哮喘控制现状，需要重视患者的长期管理。中医治疗慢性病，强调急则治其标，缓则治其本，也是一个长期调治的过程，符合这一管理的需要。穴位埋线治疗哮喘经多年临床验证，疗效确实，一直作为一种有效的中医外治方法，写在哮喘的中医诊疗规范中。但具体操作仍没有一定的规范。2016年中华医学会呼吸病学会的《支气管哮喘防治指南》[12]中，并未提及中医药治疗，可见哮喘的中医药治疗没有得到广泛的认可。探究、证实、规范并推广这一行之有效的方法具有重大的意义与必要性。符合国家加强中医药建设，加强中医药现代化的发展规划。选取经典穴位为主穴(如肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、定喘、足三里、丰隆)，寒热虚实辨证取配穴；配合简单手法的运用；通过试探性治疗提高安全性；合理简化操作流程，注意无菌操作；制定合理的疗程等是提高临床疗效的关键。相对针灸等传统中医外治法，该法尚属于年轻的治疗手段，仍存在欠完善的地方，需要临床中不断观察、思考与总结，让其逐渐完善，得到更广泛的认可，更好地运用于临床。