黄甡教授治疗小儿多动症经验总结*

蒋会莉

小儿多动症又称注意力缺陷多动障碍，主要临床表现为注意力缺陷、活动过度和冲动三大核心症状，常伴学习或工作困难、情绪和行为方面障碍[1]。该病发病率较高，国内报道患病率为4.31%～5.83%，并呈递增趋势[2]，严重影响患儿的社交、学习能力、生活质量,目前西医治疗多以西药如盐酸哌甲酯、托莫西汀为代表的中枢兴奋类药物，配合行为治疗，药物治疗用于6岁以上儿童，难以满足学龄前儿童治疗需求，且治疗不良反应较为明显，较难被家长接受[3]。传统医学认为此病属于中医心肝系疾病范畴，涉及心、肝、脾肾多脏，与脏腑阴阳失调密切相关，多见阴虚阳躁之象，黄甡教授认为，此病在发病初期，以痰火扰神为主，治疗当祛痰清热，后期需健脾平肝，脾旺则不受邪。黄甡教授从事儿科临床30余年，临床经验丰富，为第三届全国老中医药专家学术经验继承人，尤擅小儿多动症、抽动症等疑难杂症，现将其应用治疗小儿多动症经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肝郁化火 心神失养黄甡教授认为此病患儿以冲动、多动、注意力不集中为主要表现，严重者伴有情绪问题、品行障碍。心为君主之官，主司神明，”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心的功能正常与否，与儿童精神状态、思维活动密切相关。心位居于上焦，火气通于心，易受为火邪所扰，心火内炽，扰于心神，可见心神失守，注意力不集中。肝主疏泄，条达气机，与人体情志活动密切相关。现代学龄期儿童大多学习压力较大，若小儿成绩不佳，家长又一味斥责，则肝失条达，郁结不畅可致情绪障碍，多动冲动，久则化火，火性上炎，又可上扰心神，加重症状。《读医随笔·卷四》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病”。故黄甡教授认为，本病的发病根本在于心肝两脏，肝主谋虑，肝气舒发正常，则人思维敏捷，气和志达。虽古籍认为小儿少见情志致病，但现代社会压力与古代不可同日而语，且小儿肝常有余，易郁而生火，故小儿多动症病机在于肝郁化火、心神失养，在临床上可见患儿情志不遂、心神不宁。

1.2 痰火上行 清窍被扰火为阳邪，体内阳盛有余则化为火，小儿体内火邪可由痰、风两邪发之。黄甡教授认为，许多家长接受现代的育儿观念，为保证孩子充足营养，不辨小儿体质，便一味给予肥甘厚味，加重脾胃功能负担。小儿脾常不足，肝常有余，脾不足难以运化水谷精微，水湿久聚，郁而化火；肝木生风，风性动摇，故多动症患儿又多兼抽动症状。火性升散，其性主升主动，脑之清阳被扰，难以司视听言动之功。《医学衷中参西录》曰：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，可知心脑之间的功能息息相关，心神失养则脑失清明。黄甡教授认为，在发病初期，患儿表现为注意力不集中，冲动任性，难以自控，在发病后期，患儿伴发各种品行障碍，可持续至成年，危害极大，严重影响其生活质量，即是清阳之府被扰之故。

2 处方总则

2.1 查舌按脉 明辨火自何来黄甡教授认为 “诸躁狂越，皆属于火”，多动症患儿表现出多动、冲动、注意力不集中、坐卧不安，皆可属于“躁狂”之症，黄甡教授认为其火源于肝木郁火与痰热实火，两者皆可见多动冲动，难以静坐，注意力不集中，其中肝木郁火可见脾气急躁，舌红，苔薄，脉弦滑或弦数，治以镇肝熄风汤加减。痰热实火症则纳少口苦，大便秘结，舌红苔腻，脉滑数或沉滑，以温胆汤加减治之。伴有眨眼、吸鼻、耸肩等抽动症状，方中加菊花、钩藤、夏枯草、伸筋草清泻肝火，疏肝解郁；症见焦虑、抑郁者加郁金、合欢花清心安神；外感咽红者，加浙贝母、牛蒡子、板蓝根清热利咽。在治疗过程中，若有痰火实证者，当以清其痰火为首要目标，痰火去则火无源可生，火熄则神自安和，起到釜底抽薪之效，其多动、注意力不集中自然迎刃而解。

2.2 病位在肝 治之当先实脾刘渡舟老先生曾说：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。小儿抽动症虽属于肝系疾病，但见肝之病，当先实脾，脾胃为后天之本，在儿科疾病的治疗过程中，必须顾护脾胃，脾主运化水谷，化为五脏精气，是人体活动的物质基础。黄甡教授在诊疗疾病过程中，重视顾护脾胃，所用黄连、黄芩、栀子等清热之剂中病即止，防止过用苦寒损伤脾胃。在清余热以后，多予香砂六君为底方，制成丸剂以善后。此病在问诊时，多有家长因患儿清嗓而自行给孩子服用抗生素，以此贻误病机，长期用抗生素的患儿，可见舌质淡，苔白腻，为脾胃虚寒之象，此类患儿当以理中汤加减治之，温中散寒，恢复其脾胃功能。治疗此病，当辨病与辨证相结合，若一见抽动症状便以镇肝、熄风、清热治之，则是南辕北辙。

3 验案举例

赵某，男，12岁。以频繁眨眼、吸鼻、耸肩半月，注意力不集中，学习成绩下降1年为代主诉就诊，患儿1年前出现注意力不集中，不能按时完成作业，学习成绩下降明显，平素脾气暴躁，易冲动，难以进行有秩序活动，汗多，纳可，眠差，大便干，日1次，舌红，苔白腻，脉弦滑，予SNAP-Ⅳ量表评估、DSM-Ⅴ量表评估、耶鲁抽动程度综合量表、注意力测试，诊为注意力缺陷多动障碍伴抽动，中医诊为小儿多动症，辨为痰浊内盛，火邪扰心之证，治当清热化痰开窍，予加味温胆汤治之。处方：清半夏9 g，陈皮12 g，茯苓12 g，枳实6 g，菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，黄连5 g，白芍10 g，钩藤12 g，菊花10 g，决明子10 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎分2次服。复诊：患儿眨眼、吸鼻较前明显好转，仍有耸肩、注意力不集中，舌边尖红，苔薄白，患儿服上方无不适，症状缓解明显，原方去黄连继服2周。三诊：患儿眨眼、吸鼻、耸肩消失，大便干缓解，注意力不集中较前缓解，舌质正红，苔薄白，予上方去决明子，加党参、炒白术、砂仁、木香水泛为丸，丸剂服用2月余，患儿注意力不集中较前明显好转，冲动、多动好转，嘱家长不要给予孩子过多学习压力，应尽量多带孩子参加户外活动，后随访未再复发。

按：患儿注意力不集中时间1年，眨眼、吸鼻等发病半月，其注意力不集中时间较长，继发眨眼、吸鼻等抽动症状，患儿平素脾气急躁，纳可眠差，脉弦滑，可知其首发于肝，肝木旺盛，克制脾土，致使水谷精微不能运化，反而化生痰浊，痰湿之邪郁久化热，上扰心神，故注意力不集中。方中以清半夏为君，清半夏辛、温，归脾、胃、肺经，可燥湿化痰，与石菖蒲、茯苓相伍，能化痰祛浊，起釜底抽薪之效；黄连味苦性寒，入心与胞络，泻心之实火；陈皮、枳实理气血，气行则血行，气血行则无湿邪可停滞；远志、郁金豁痰开窍，宁心安神；白芍、钩藤柔肝熄风，风熄则火消，肝得其条达之性；菊花味甘、苦，性微寒，能平肝息风、疏风清热，可使邪有出路；炙甘草以调和诸药。此方药简力专，患儿服药7剂，抽动症状较前明显好转，风性动摇，善行数变，患儿抽动已止，可知肝木生风之证已得缓解，后守方续服2周，收效即止，加香砂六君制为丸剂缓缓图之，克竟全功。

4 小结

随着社会的发展，学龄期儿童的学习压力不断增加，可以明显观察到门诊小儿多动症发病率的提高。目前，对小儿多动症的诊断主要依靠详细的病史，了解患儿平素发病症状，此病症状多发，倘若未抓住主要病机，在治疗时一味清热平肝，则难以除其生痰之源，其症状可反复出现，难获全功。故在治疗时需要根据患儿临床症状，辨证施治。在热盛期症状表现明显，则清热安神，治疗其标症，症状缓解期需以丸剂缓缓图之，健脾平肝，除其生痰、生热之源。黄甡教授认为，在药物治疗之余，此病还需家庭配合，进行相关的行为管理[4]。首先，家长需要了解小儿多动症的有关知识，不能因孩子出现多动、冲动、脾气暴躁等症状，便一味指责和批评，应及早配合医生进行规范治疗，改善亲子关系，引导其养成良好的行为习惯，以免贻误病情；同时，家长应根据小儿体质，合理搭配膳食，若小儿已是积食内热，脾胃伏火体质，则应少吃辛辣刺激、肥甘厚味之品，平素饮食应清淡，减少其生痰之源，恢复其脾胃功能，如此医院、家庭配合，才能取得更好的效果。

目前小儿多动症在儿童保健科已成为常见病、多发病，但此病在基层多被忽视，仍有许多家长认为小儿多动症导致注意力不集中、学习成绩下降时的孩子是“坏习惯”“偷懒”等问题，不能及时关注儿童心理，给予相关的治疗。此病的多动症状虽随着年龄增长会逐渐减少，但注意缺陷和冲动的症状约有70%～85%可以持续到青少年期和成年期[5],且成年期残留的症状如伴随品行障碍，严重影响其成年后的就业、生活质量等。故应加强小儿多动症的科普知识，积极探索中医药在小儿多动症中的应用，将此病的诊断、治疗期限提前，以减少对学龄期、青少年期的危害。