浅谈痰瘀毒理论与胸痹治疗*

赵 丽 王凤荣

胸痹心痛是以胸部闷痛，痛彻左肩、咽喉、左上臂内侧，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病。胸痹心痛的发生、发展与人们生活方式、自然和社会环境密切相关，现代社会人们生活方式、环境和疾病谱较古代发生了巨大的变迁，有必要对其病机证治重新进行认识和梳理。一直以来痰瘀被视为胸痹的重要致病因素，随着毒邪学说研究的深入，众学者逐渐意识到痰-瘀-毒是导致胸痹心痛的重要病理基础，贯穿本病发生发展的始终。痰瘀内生，久恋不去，痰瘀浊化，蕴结体内，壅塞络道，郁久腐化，蕴热成毒，痰瘀毒结于脉络，终致脉络损伤，形成痰瘀毒相互交结的病理局面，毒损脉络，损伤血脉，促进胸痹心痛的形成。

1 痰瘀毒相关论

痰是体内水津输布运化失常，停留聚结而形成的一种病理产物；瘀是指血液运行涩滞，或壅滞于脉中，或溢出于脉外所引起的病理表现。也就是说“痰来自津，瘀本乎血”。津血同源，故而也有“痰瘀同源”之说。《素问·调经论》曰：“孙道水溢，则经有留血。”《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”。可见，痰瘀异中同类，是津液为病的两种不同表现形式，二者之间互因互化，乃一源二歧也。

《素问·五常政大论》言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”《金匮要略心典》亦有云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”根据毒的来源，可分为外入之毒与内生之毒。胸痹形成多与内生之毒有关。所谓内毒，实际是疾病中的病理产物，具体指脾胃功能失调和气血运行失常所致的痰瘀堆积所形成的痰毒、瘀毒等，其在本质上与痰、瘀无异，只是病情更趋严重。

血脉之中痰瘀互为因果，或因痰致瘀，或因瘀致痰，如此往复，终致痰瘀互结，如《医述》所言：“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰……若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”痰瘀胶结，沉积血府，内不得散，外不得泄，日久蕴蓄不解，腐化成毒，从而形成痰瘀毒相互胶结的复杂病理状态。

2 胸痹心痛与痰瘀毒

2.1 胸痹心痛与痰浊痰因病而生，病因痰所致。各种因素引起肺脾肾功能失调可致痰浊内生，痰浊随气流行，停于血脉，则血行瘀滞，留于心胸，则心阳失展，终为胸痹。正如《金匮要略心典》云：“阳痹之处，必有痰浊居其间。”痰浊滞于血脉表现为血液循环“黏”“浓”“凝”“聚”的异常变化，损伤血管内皮，使内膜增厚变硬，血管腔狭窄，甚至闭塞，诱发诸多心血管系统疾病。相关研究表明[1]，痰浊证患者血清甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇含量明显升高，血清脂类含量增多是痰浊内生的微观表现，且痰湿体质还存在炎症细胞因子异常高表达现象，使其与冠心病的发生具有较强的相关性。阚湘苓[2]研究发现，化痰方在清除自由基和提高机体抗自由基能力方面有较好的效果，过剩的自由基可破坏线粒体结构，发生脂质过氧化反应，参与心血管疾病的发生。

2.2 胸痹心痛与瘀血《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”。血瘀是指血行迟缓和不流畅的病理状态，瘀血为其主要病理产物。瘀血一旦形成，必然引起气机阻滞，进一步影响血液运行，使心脉痹阻，不通则痛；另一方面，瘀血日久不散，可影响脏腑功能，生机受阻，使新血难生，心脉失于濡养，引发心痛。诸多研究发现，中医血瘀证的形成与体内脂质代谢紊乱、血管内皮损伤以及凝血机制失常、血液处于血栓前高凝状态的病理生理相似[3]，活血化瘀代表方血府逐瘀汤可降低动脉粥样硬化大鼠血清TG、TC和LDL-C水平，维持PGI2和TXB2的平衡[4]，临床运用该方治疗冠心病心绞痛，可降低血清ET、sVCAM-1及sICAM-1的水平，升高一氧化氮(NO)含量，明显改善全血黏度、纤维蛋白原、红细胞压积、红细胞聚集及红细胞变形指数，具有显著临床疗效[5]。

2.3 胸痹心痛与毒邪毒邪为患病时机体蓄积的病理产物，同时又可作为致病因素引起疾病的发生和转化。正如《金匮要略心典》所谓：“无邪不有毒……变从毒起”。毒邪长期作用于人体导致脏腑功能失调、气血津液代谢失常，痰浊瘀血随毒引动，继而损伤心脉，脉络功能失调，心脉瘀阻，心失所养，不通则痛，不荣则痛，终成胸痹心痛。在致病特点上，“毒”既有隐伏缠绵暗耗等属阴的一面，又有暴戾杂合多变等属阳的一面，这种阴阳交错、正邪混处、胶着难解、毒留难净的病性，与胸痹心痛不发时如常人、发时症重的特点颇为吻合[6]。苏祥飞等[7]指出，动脉粥样硬化是引起冠心病等心血管疾病的重要病理基础，并认为动脉粥样硬化炎症学说所提及的各种病因及介质，均可归于中医毒邪学说。王宏伟等[8]认为，“毒邪”作为冠心病的证候要素之一，在冠心病发病的各期证候中均占一定比例。袁天慧等[9]认为，在高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病性心脏病、病毒性心肌炎及冠心病等心衰基础疾病的发生、发展过程中都有“毒”邪的存在，并推断在这些疾病的终末阶段形成心衰时亦有“毒”邪的参与。现在药理研究发现，一些具有清热解毒作用的中药，如大黄、黄连、虎杖等，可减少斑块内脂核面积，改善斑块内脂质成分与胶原成分的比值，从而发挥稳定斑块的作用[10]。且早在清代即有用具有解毒功效的贯众治疗心痛的文献记载。

2.4 胸痹心痛从痰瘀毒论治在疾病发生、发展过程中，痰、瘀、毒三者并非孤立存在，而多见痰瘀毒胶结为患。痰浊是胸痹心痛发生的始动因素，血瘀贯穿胸痹始终，毒邪为病迁延日久，正虚邪恋，蕴蓄而成，三者互结，壅滞气血，损伤心络，络虚毒伏，发为心痛。有学者研究发现在冠心病的发生发展过程中，络病扮演着重要的角色，痰瘀毒又与络病密切相关，并认为毒邪瘀阻络脉正是此类病患病位深、病情重、病势缠绵难解的机缘所在[11]。刘建勋等[12]在对小型猪冠心病“痰、毒、瘀”病机演变规律的实验研究中证实，痰瘀毒三者的相互影响，促使动脉粥样硬化斑块的发生和发展，是痰瘀互结型冠心病的关键病机所在。武雪萍等[13]创立加味瓜蒌薤白汤对痰瘀毒互结型胸痹心痛患者进行治疗，多数患者胸痛、胸闷、心悸等症状明显缓解。

3 讨论

痰瘀毒胶着为患，尤如江河之污物。欲去污物，须疏通河道；欲除痰浊瘀毒，当施通利之法。基于“痰瘀毒互结”这一病机理论，王凤荣教授以经典名方“大柴胡汤”化裁出“通脉降浊方”，随证加减运用于此类胸痹心痛患者的治疗，临床应用颇见成效。本方之意乃通腑泄浊清热、化痰祛瘀解毒，方中以大黄、枳实为君，奏泻热毒，破积滞，化痰浊，行瘀血之功；臣以柴胡、黄芩、半夏、生姜，柴胡疏利肝胆之气滞，黄芩清解少阳之邪热，半夏燥湿化痰、消痞散结，生姜开痰、解半夏之毒；佐以芍药配大黄，酸苦涌泄，于土中伐木，平肝胆之气逆；配伍生姜、大枣补脾和胃以助运，兼使药之功。诸药合用，则痰浊去、瘀血除、毒邪消，终致脉道通利，血运无阻，通则不痛。我们的前期研究亦证实，该方能够调节脂质代谢，抑制动脉粥样硬化家兔主动脉ICAM-1、NF-κB的表达，抑制炎症细胞浸润，升高Cu-Zn-SOD、PHGPX水平，提高机体清除氧自由基的能力，并能抑制血管平滑肌细胞收缩型向合成型转变，阻断动脉内膜的增生[14，15]。可见，通脉降浊方是通过上述多途径、多靶点的干预作用有效治疗痰瘀毒交结型胸痹心痛的。

综上所述，胸痹心痛的形成与发展是一个复杂的病理过程，在不同病理阶段，痰、瘀、毒三者所表现的主次程度是不一样的。中医辨证亦是一个繁复多变的思维过程，在临床治疗中，既要注重痰瘀毒三者并治，还要分清孰轻孰重、孰先孰后，寻因求本，抓主要矛盾进行辨证论治。在早期阶段，主要表现为痰浊壅滞经脉脏腑，留而不去所引起的一系列症状，论治以化痰为主，佐以祛瘀；随着心病进一步发展，器质性病变开始形成，辨证多以血瘀为主，痰瘀互结，论治当活血祛瘀，辅以化痰；若病程迁延日久，缠绵不愈，往往正不胜邪，正虚邪恋，形成痰瘀毒互结的病理局面，治疗应化痰、祛瘀、解毒三法并施，并注重扶正祛邪，以期达到“邪去正安”。