软性输尿管镜钬激光碎石术治疗孤立肾结石29例报告*

龙大治，邹晓峰，王晓宁，温晓飞，温机灵，文中华，熊思清

(1. 上海东方医院吉安医院泌尿外科，江西 吉安 343000；2. 赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000；3. 吉安市中心人民医院泌尿外科，江西 吉安 343000)

软性输尿管镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石的有效方法之一[1-2]，随着软性输尿管镜技术的发展及设备的不断更新，其碎石适应证也更加广泛。由于解剖和功能的特殊性，孤立肾结石患者手术耐受能力较差，容易出现病情变化，其治疗较为棘手。我们于2015年1月至2018年1月，应用软性输尿管镜钬激光碎石术，治疗孤立肾上尿路结石29例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组29例。男17例，女12例。年龄34～62岁，平均45岁。左侧孤立肾18例，右侧孤立肾11例。其中对侧肾切除9例、对侧肾萎缩无功能19例(肾小球滤过率<10 mL·min-1)、先天性肾缺如1例。12例为初诊患者，17例为治疗后残石患者，其中6例曾行开放取石、9例曾行经皮肾镜取石术(PCNL)、2例曾行体外冲击波碎石(ESWL)。入院后完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等术前相关检查，同时行中段尿培养，完善泌尿系彩色多普勒超声检查、尿路平片及CT平扫检查。15例血肌酐正常，14例术前血肌酐为134～326 μmol·L-1。结石直径0.9～2.6 cm，平均1.6 cm。单发结石8例，多发结石21例，多发结石中合并输尿管结石5例。无肾积水3例，轻度肾积水10例，中度肾积水16例。21例合并尿路感染，根据尿培养结果术前3天开始给予敏感抗生素。患者术前1～2周在局部麻醉或静脉全身麻醉下留置7 F双J管。

1.2手术方法全麻，截石位。经尿道置入WoIf 8/9.8 F硬性输尿管镜先拔除预留的双J管，然后硬镜行输尿管镜检，留置斑马导丝；再循导丝扩张输尿管后置入输尿管输送鞘。换用Olympus URF-P5软性输尿管镜寻找到结石后行钬激光(0.6～0.8 J×10～30 Hz)碎石，稍大颗粒碎石予套石篮取出。碎石结束后常规留置7 F双J管及导尿管，术后第2天拔除导尿管。

2 结 果

本组29例均顺利进镜并完成钬激光碎石术，一次进镜成功率100%。手术时间25～90 min，平均48 min；术中出血量10～40 mL，平均20 mL；住院日3～8天，平均4.5天；2～4周拔除双J管。术后2例患者出现寒战、高热，经积极抗感染治疗后痊愈。其余未见严重并发症。术后第1天复查KUB或B超、或薄层CT扫描，24例患者一期无大于0.4 cm碎石残留(82.75%)；1例患者残石位于肾下盏，残石最大约0.6 cm；4例铸形结石分2次碎石后无大于0.4 cm碎石残留。术后1个月复查，结石总清除率96.55%(28/29)；15例术前血肌酐正常患者术后血肌酐无明显变化，14例术前肾功能不全患者中10例肾功能恢复正常，4例术前血肌酐285～326 μmol·L-1，术后1个月复查肾功能肌酐稳定在210～267 μmol·L-1。

3 讨 论

孤立肾患者失去健侧代偿，更易合并局部、代谢因素，结石发生率更高，且一旦发生结石，常合并梗阻，易导致孤立肾患者肾功能恶化[3]。孤立肾结石属复杂性尿路结石，其治疗相对棘手，需要更加安全和及时的手段。治疗时应尽可能清除结石、解除梗阻、减少手术并发症，最大程度地保护孤立肾功能[4]。

对孤立肾结石的治疗，微创手术已逐渐取代开放手术并成为首选[5-6]。主要包括体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾镜取石术(MPCNL)、腹腔镜肾盂输尿管切开取石术以及软性输尿管镜钬激光碎石术(FURL)。由于孤立肾结石ESWL风险极高，多次碎石及术后石街的形成可能加重肾功能损害导致严重后果，国内孤立肾结石采用ESWL的研究极少。MPCNL是治疗复杂性肾结石的主要手段，结石清除率高。但孤立肾患者肾脏因代偿性肥厚致血管较丰富，且多合并肾功能不全、肾内感染，大出血、尿源性脓毒血症等并发症较多[7]。因此，对孤立肾结石患者而言，MPCNL是一种相对高风险的手术。腹腔镜肾盂输尿管切开取石术治疗肾积水程度轻、结石直径>1.5 cm的较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂或输尿管上段结石，可一次取尽结石，优势明显[4]。但腹腔镜取石手术学习曲线长，且适应证有一定的局限性，故应用仍受限。

FURL是经尿道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，随着软性输尿管镜技术的发展及设备的不断更新，其几乎可到达所有肾盏，并在直视下直接碎石，不仅具有MPCNL效率高的特点，同时具备ESWL微创、安全的优点，在有条件的医院已被作为肾结石治疗的常规手术。国内更有学者提出，先天性肾脏疾病如孤立肾、马蹄肾、肾脏旋转不良、异位肾等合并结石，对术者穿刺造成困难，优先选择FURL[8-9]。在应用FURL治疗孤立肾结石，Atis 等[10]报道一期清石率为83.3%，二期清石率为95.8%，无严重并发症。Gao 等[11]报道一期清石率为64.44%，二期清石率为93.33%。本组29例患者中，一期结石清除率为82.75%，与相关文献报道基本相近。我们认为，治疗孤立肾结石患者首先要解除梗阻，保证手术安全性，而不是强求一期清石率。

尿脓毒血症和出血是孤立肾患者行FURL最常见的并发症。应用FURL治疗孤立肾结石，我们体会：①术前应积极控制感染，以减少术后感染性并发症的发生。本组患者术前常规查尿常规、尿培养，并常规静脉抗感染3天。对于早期经验性使用抗生素的患者，需根据后期培养和药敏结果，调整为敏感抗生素。此外如术中碎石时间较长或发现为感染性结石，术中及术后及时升级调整抗生素为泰能。本组2例患者术后出现寒战、高热，考虑与碎石过程中结石内细菌释放及术中碎石时间长致肾盂内压力增高有关，及时改用泰能加强抗感染及对症治疗后痊愈。②术前常规留置1～2周双J管，既可充分引流利于感染的控制，又能使输尿管被动扩张、粘膜游离度减少，放置输尿管输送鞘相对容易，不易损伤输尿管及肾盂黏膜而导致出血。本组患者均预留双J管并顺利置入输送鞘。③术中尽可能留置大口径输尿管输送鞘，最大程度在保证冲洗速度、维持视野清晰的同时，降低肾盂内压力。同时选择人工低压注水，水量控制在每分钟注入30 mL以下，手术时间控制在60 min左右能有效降低术后尿脓毒血症的发生[12]。④术中患者呼吸运动亦对碎石操作影响较大，易增加钬激光碎石过程中对肾盂黏膜副损伤出血风险。目前国内学者多通过间歇通气呼吸暂停麻醉法(AAIV)最大程度消除呼吸运动对FURL的影响[13]。但临床上对实施间歇通气呼吸暂停麻醉法的安全性方面存在疑虑，因其可能导致术中pH降低、PaCO2上升，术后低氧血症的发生[14]。我们在碎石过程中采用持续低潮气量，既可消除呼吸运动的影响，为术者提供稳定的手术视野，又极大降低了术中高碳酸血症及术后低氧血症的发生。

综上所述，FURL治疗孤立肾结石安全、可行，具有结石清除率高、创伤小、恢复快、对孤立肾影响小等优点，对于合适病例和有经验的医师，FURL可成为孤立肾肾盂及输尿管上段结石的一线治疗选择。