手术治疗肱骨小头骨折14例临床分析

梁雄华

广东省肇庆高新区人民医院（肇庆 526238）

肱骨小头骨折是创伤骨科比较少的骨折类型，发病率不高，文献报告约占肘关节损伤的0.5%～1%。由于临床医务人员的认识不足，很容易漏诊，导致延误治疗。肱骨小头骨折是肱骨下端关节面的一部分，属关节面骨折，同时由于此类骨折往往移位大，治疗不当容易后遗骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节僵硬等并发症，应引起足够的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肱骨小头骨折患者14例，男10例，女4例；年龄23～72岁，平均35.3岁；右肘9例，左肘5例。致伤原因：走路摔跤5例，骑车跌倒3例，体育运动3例。高处坠落3例。受伤时间最短1小时，最长22天。14例都是闭合性骨折。按照实用骨科学［1］的分型：I型8例，Ⅱ型6例。其中有6例未能在第一次就诊时明确诊断，按软组织损伤处理，分别在第二次或第三次就诊时再次拍片或三维CT扫面时检查才明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查入院后常规做患肘关节的标准位正侧位拍片，6例未第一次就诊明确诊断的都做三维CT。同时检查有无合并血管神经损伤、全身其它合并伤。

1.2.2 手术途经：手术用肘关节的外侧途径。患者仰卧，伤肢外展于木桌上，术中常规臂丛麻醉，上止血带，以肱骨外髁为中心，切口上部比下部要长，上部沿外上髁嵴切开骨膜，骨膜下剥离，下部沿桡骨头延伸到肘肌和尺侧腕伸肌之间或切断部分肘肌进入，用骨膜剥离器顶肱骨下端内侧，牵开软组织，清楚地显露肱骨小头骨折块，清除骨折端周围的积血，清除关节腔内的骨碎片，显露时注意避免损伤桡神经深支。

1.2.3 手术方法：10例病人在骨折复位后用布巾钳或细克氏针临时固定，用2.5 mm的钻头由前向后钻孔、测深后，拧入合适长度直径是2.7 mm的锁定螺钉，根据骨折块的大小，分别拧入共2～3枚的螺钉。尽量将螺钉尾部埋平到骨皮质。对骨折块冠状面较少、薄或本身多处裂纹难以固定的6例病人，采用碎片切除。检查骨折端固定稳固及关节腔无碎骨残留，试行伸曲活动肘关节无异常。用C臂透视正侧位证实骨折复位固定可靠后，清点器械，冲洗切口逐层关闭，置胶片引流。

1.2.4 术后处理：骨折内固定的10例用石膏维持肘关节90°固定。6例碎片切除者无用石膏外固定、术后在自我接受的范围下伸曲肘锻炼，术后24到48小时拔除引流。2周后伤口拆线同时拆除石膏外固定，开始主动的伸曲肘关节功能锻炼。术后1到2个月来院复查照片，了解骨折的愈合情况。螺钉内固定的病例都在术后4个月左右二次手术取出内固定，病人都没有口服消炎痛。

2 结果

经6～20个月的随诊，本组病例没有无骨化性肌炎，内固定的10例均获骨性愈合，4例肱骨小头骨碎片切除的病例，有3例于术后1年内出现患肘关节不同程度的疼痛，经注射关节腔注射玻璃酸钠后缓解。肘关节功能评估根据Norberg-Morrey肘关节功能评分标准［2］，按照活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分，满分为100分，95～100分为良优，80～94分为良，60～79为一般，0～78为差，优6例，良6例，一般2例，差0例，优良率86%。

3 讨论

3.1 发病机制

肱骨小头是临床上少见的病种，还没有大规模的流行病学调查样本。本组病例大多为摔跤受伤多见，肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出，呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面相互对应咬合。受伤时传达暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨小头撞击肱骨小头，形成肱骨小头冠状面骨折。骨折块易向上、掌侧移位。

3.2 漏诊原因分析

由于是少见病种，医师缺乏临床经验往往容易导致漏诊。肱骨小头骨折后骨折块在正位X线拍片上与肱骨下端骨折重叠，只表现为局部的密度增高或缺损，不认真看很难发现有异常；侧位片时因为疼痛等原因，拍出来的照片不是标准的肘关节侧位片，接近斜位片，使骨折块的影像与肱骨下端同样重叠，掩盖骨折片，引起了漏诊。因此凡是肘关节的损伤一定要照标准的正侧位片，发现不是标准的片就重照，以免漏诊。肱骨小头骨折在标准的肘关节侧位典型表现出来是“双弧形”。三维重建CT能清楚地显示骨折的大小及情况移位。对怀疑的病例可以做此检查。

3.3 手术入路和内固定方法

14例都采用肘关节外侧切口，外侧切口手术途径简单、无重要组织经过，在牵开肘前方软组织暴露肱骨小头时有一定的张力；在作由前向后拧入螺钉时空间稍感不足，但在充分游离或延长切口的同时用骨膜剥离器抵住肱骨下端内侧向外牵开，手术的显露还是足够。文献有用前方切口显露的做法，优点是显露直接、内固定操作容易；缺点是有损伤桡神经和桡神经深支的可能。内固定装置的选取目前没有统一意见的理想内固定物。内固定物有：克氏针、无头加压螺钉、可吸收螺钉，普通螺钉。克氏针固定容易滑动、无抗旋转力，固定不够，术后不能早期的肘关节伸曲功能锻炼。可吸收螺钉同样固定不稳、把持力不足。3.5 mm螺钉的普通螺钉在大部分前提下用不了2枚以上的螺钉，且螺钉直径大拧入时骨片容易折碎，影响固定效果。阳宏奇等［3］认为Herbert螺钉治疗肱骨小头冠状面骨折具有很好的骨折端加压作用，降低关节面损伤风险。无需二次手术取出内固定装置，是治疗肱骨小头冠状面骨折的良法。还有文献报道Acutrak无头螺钉固定，收到良好效果。生物力学显示，Acutrak无头螺钉的稳定性大于Herbert无头螺钉［4］。本组10例内固定病例都用直径2.7 mm的锁定螺钉固定，都是使用2～3枚螺钉固定。本身的直径合适此位置的骨折，可以使用多钉固定增加固定效果，不易引起骨折片破碎，钉尾不大类似无头螺钉，拧紧后有一定的加压作用。钉尾尽量埋下软骨面，避免外露太多招致肱桡关节的碰撞、阻挡。本组病例螺钉均是由前向后方向拧入固定。有文献报告螺钉由后向前方向拧入，据称效果比较好。其优点是螺钉钉尖不进入肱骨小头的关节面，不损伤关节面、不阻挡关节面，可以早期功能锻炼；但需要后切口，后切口显露肱骨小头不全面难以直视下复位肱骨小头。而且在肱骨小头骨折片不是很厚的时候，由后向前拧入螺钉时螺钉进入骨折块的深度可能不够，固定易不稳；内固定操作有一定难度，同时不能在外侧切口完成手术。术后在骨折愈合的前提下尽早去除内固定物，都在术后4个月左右。因为螺钉的尾部对肱桡关节面肯定有摩擦和碰撞，随着时间的推移肘关节在伸曲时会产生关节面磨损导致创伤性关节炎的发生。

3.4 预后

10例螺钉内固定病例全部骨性愈合，4例骨折片切除的病例有3例于术后1年内出现肘关节疼痛，经关节腔注射玻璃酸钠和口服药物等治疗后症状缓解，没有发生骨化性肌炎，总体来说影响不大。肱骨小头上没有软组织附着，在手术中肱骨小头完全是游离状态，与周围软组织没有联系，但没有发生肱骨小头缺血坏死的病例。肱骨小头坏死一般发生在伤后一年以内，文献少有肱骨小头缺血坏死的报道。可能是肱骨小头在复位固定后在爬行替代中获得再血管化。近年来，肱骨小头冠状面骨折的诊断与治疗取得了比较大的进展。如何更好地治疗这一骨折，选择何种手术方法和内固定仍需进一步研究探讨。在术后康复及并发症研究方面，尚需大样本长期随访［5］。笔者认为肱骨小头骨折只要正确早期诊断清楚，合理治疗，早期的肘关节伸曲功能锻炼，会取得良好的效果。