定向斑块旋切系统联合药物涂层球囊在下肢动脉硬化闭塞症中的临床应用

许卫国 何 旭 李记华 陈加源 王 勇 李 勇 彭秀斌

暨南大学附属珠海医院，广东省珠海市人民医院介入医学科(珠海 51900)

随着近年来材料学和医药科技的不断进步，经皮血管球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及经皮血管支架植入(percutaneous transluminal angioplasty stenting, PTAS)等技术已经广泛的应用于下肢动脉疾病的患者，并且已经成为下肢动脉硬化闭塞症的首选方法。然而在关节部位、分叉部位、血管严重钙化病变以及膝下长段的病变，已成为腔内治疗的难点[1]。随着各种血管减容装置出现，机械定向斑块切除系统(directional atherectomy，DA)技术以及药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)逐渐的应用于临床。Turbohawk斑块切除系统 [ev3公司，美国，国食药监械(进)字2013第3304350号]2014年在我国上市。本文介绍我院2016年以来应用Turbohawk联合药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症8例患者临床应用。

1 资料与方法

1.1 资料

本组收集8例下肢动脉硬化闭塞症患者，男6例，女2例，年龄63～78岁，平均69.5岁。病程11月～8年，平均为5.1 a。左侧5例，右侧3例。患者有下肢动脉缺血的症状，如： 皮温低、患肢疼痛、患肢的下肢动脉搏动减弱或消失，肢端有红肿、溃破或坏死等。所有患者术前均检查超声、CTA或MRA。其中单纯间歇跛行肢体5条(62.5%)，静息痛肢体3条(37.5%)，肢端有溃疡和坏疽肢体4条(50%)。术前踝肱指数(ankle brachial index, ABI)0.31±0.12。术后对患者进行定期随访，时间为3～18月。

1.2 方法

1.2.1 根据术前超声扫描以及CTA 检查确定穿刺方式，经对侧逆行穿刺3例，顺行穿刺同侧5例。肝素化后采用5F 单弯导管进行下肢动脉造影。首先采用0.035in超滑导丝配合5F导管通过狭窄或闭塞病变段，然后进行造影证实为血管真腔而不是夹层内。置换引入0.014in导丝，在腘动脉P3段放置保护伞装置(EV3公司，美国)，2例选用直径为6 mm，6例选用直径5 mm的保护伞装置。随后沿微导丝缓慢送入Turbohawk机械斑块旋切系统，通过下肢狭窄段或闭塞段。有时旋切装置通过困难，可采用直径3 mm或4 mm球囊导管进行扩张狭窄或闭塞血管段。旋切导管按照速度为1 mm/s缓慢推进。切除按照四个方位进行。退出旋切系统后造影，清除收集腔内斑块，取出切割下来的条状粥样或钙化斑块。切除一次后将刀头旋转约90°在进行病变段血管的切割，通常旋转 3～4次，避免切除时造成动脉穿孔，同时切割时若听到声音异常时立即停止旋切，退出旋切装置并检查。旋切结束后沿导丝退出Turbohawk旋切系统，造影观察病变段动脉，了解病变段血管的管腔形态、流速，管腔通畅率若大于70%，可结束旋切，回收保护伞。造影测量病变段动脉的直径以及长度，置换260 cm的0.035导丝或300 cm的0.018 in的导丝，沿导丝送入不同直径及长度的药物涂层球囊(先瑞达，中国，表面药物涂层为紫杉醇，3 μg/mm) 扩张(3～6 mm/80～300 mm)。扩张压力10～12个大气压，时间 2min。

1.2.2 术后处理以及疗效评价： 穿刺处可采用血管封堵器进行封堵或局部进行压迫20～30min，管处穿刺局部无渗血后进行加压包扎。嘱患者卧床24 h。所有患者均持续服用阿司匹林100 mg每天1次以及波立维75 mg。注意检测凝血功能。技术成功标准为术后影像学血管管腔残余狭窄率小于30%，且没有病变段血管的穿孔或远段血管的闭塞。

2 结 果

8例患者行Turbohawk斑块旋切的成功率为100%(8/8)，其中狭窄性病变的成功率为62.5%(5/8)，闭塞性病变的成功率为37.5%(3/8)(见图1)。总操作时间75～160min。3例适用保护伞装置的患者中回收保护伞后可见少许小于1 mm的斑块碎片。4例有一过性的下肢疼痛反应，经相应处理后疼痛消失。所有患者没有发生局部血肿、假性动脉瘤以及急性下肢动脉闭塞缺血等并发症。

术后8例患者症状和体征明显改善，患肢疼痛和麻木等症状明显缓解，显效率100%(8/8)；患侧皮温显著增高，足背动脉搏动增强，下肢溃疡逐渐愈合，肉芽组织生长加快。术后超声多普勒显示下肢血流明显增多，术后平均踝肱指数为0.78±0.06，高于术前的0.31±0.12(P<0.05)。患者随访为3月到一年半。有1例患者术后5个月下肢缺血症状复发，下肢动脉CT造影显示下肢动脉再次出现节段性狭窄，经再次住院后行支架植入术后缓解。

3 讨 论

临床上下肢动脉硬化闭塞症是中老年人的常见多发病。首选血管腔内治疗已经成为共识。可采用经皮血管球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)以及支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty stenting，PTAS)进行治疗。但是，PTA和或PTAS在有些下肢动脉硬化闭塞症的患者中的疗效欠佳，对于长段闭塞性病变、跨关节病变和严重钙化病变应用受到了很大的局限。Rocha-Singh[2]等报道了仅通过PTA治疗长段股浅动脉病变(病变长度最长为15 cm，平均8.7 cm)一年的一期通畅率仅为33%。一项多中心联合研究[3]显示下肢动脉腔内支架置入术后1、5年的一期通畅率分别为76%、56%。

自上个世纪九十年代，斑块切割设备开始应用于治疗外周动脉狭窄闭塞病变中，经皮机械斑块旋切术在临床上已经应用了已近二十年[4]，然而价格较贵且治疗效果不佳，有些病例中甚至不如PTA或PTA合并PTAS[5]。Turbohawk 斑块切除系统2014 年在我国上市，它是经过Silverhawk旋切系统改良而来，可应用于下肢长段闭塞性血管病变、跨关节病变、分叉处病变以及严重血管钙化疾患。目前最大的一项多中心临床研究DEFINITIVE LE[6]表明在下肢动脉硬化闭塞症的跛行组中，股动脉、腘动脉以及膝下动脉病变，平均长度分别为81 mm、60 mm和55 mm，随访1年的一期通畅率则为75%、77%和 90%，总的通畅率为78%。DEFINITIVE Ca[7]研究中对下肢动脉严重钙化病变的技术成功率是 88.5%，有效治疗率为92%，保护伞装置发现斑块为88.4%，说明对于中度到重度钙化的血管病变进行减容治疗是安全有效的。

药物涂层球囊(Drug-coating balloon，DCB)有抗内膜增生和抗炎作用，能够抑制和延缓平滑肌细胞的迁移和增殖，在临床上应用日益广泛。紫杉醇作为一种肿瘤化疗药物，有明显的抗细胞增生作用；由于具有疏水性而不易溶入血液，经过球囊扩张贴附血管壁后在动脉内膜表面的浓度最大，呈梯度扩散，提高了抗内膜增生的效果[8]。Aco Art I研究[9]在1年的超声随访中显示，试验药物涂层组12个月血管通畅率为76.1%，而在对照组中仅为33.7%。在下肢动脉硬化闭塞症中定向斑块旋切联合DCB 治疗方案具有良好的临床应用前景，较单纯球囊结合斑块旋切或单纯 DCB 具有更高的通畅率、更低的残余狭窄率。本组8例患者行Turbohawk斑块旋切的成功率为100%(8/8)，其中狭窄性病变成功率为67.5%(5/8)，闭塞性病变成功率为32.5%(3/8)。全部患者使用药物涂层球囊进行治疗。

在Turbohawk联合药物涂层球囊应用于下肢动脉硬化闭塞症方面，我们的经验是： ①跨关节部位病变，分叉部位病变和动脉严重钙化病变以及支架内再狭窄的病变可考虑实施斑块旋切治疗；②术前须对每例患者行下肢动脉CTA或MRA成像，仔细阅片了解狭窄或闭塞段血管情况以及血管内阻塞物的性质；必要时可自行彩色多普勒超声进行检查，以进一步了解动脉的狭窄或闭塞的情况；③对于下肢长段闭塞性病变中，开通后由于不能确定在真腔内，不建议使用Turbohawk进行机械旋切；④在膝下动脉的闭塞性病变中，由于无法放置脑保护伞，不建议使用机械旋切；⑤采用药物涂层球囊进行扩张时，通常预先进行球囊扩张，避免把药涂球囊当普通球囊使用；同时，药涂球囊的扩张时间要3min，避免用手直接接触球囊涂层表面；⑥在术中一定要进行肝素化，这样可以尽量避免急性血栓的发生；⑦患者常常合并多个器官的疾病，难以耐受疼痛和长时间手术，必要时进行气管插管麻醉或基础麻醉，术后长时间规律的的抗血小板治疗十分重要；⑧患者多为中老年患者，常常合并主髂动脉的病变，必要时要对主髂动脉进行扩张成形治疗。

总之，Turbohawk机械定向旋切装置联合DCB治疗下肢动脉硬化闭塞症，能够快速缓解下肢缺血症状，明显改善下肢动脉供血，加速下肢溃疡的愈合；同时减少了支架的使用，降低了支架内再狭窄的发生率，尤其对于跨关节病变、近分叉病变、严重钙化病变以及支架内再狭窄病变进行治疗，操作较为简单，安全性高，近期疗效好，是治疗下肢动脉硬化闭塞症安全有效的方法。