酒精性肝硬化并发肝性脊髓病1例

吕成娇 常越 杨梅 丁玉平 李海 张文

患者，男性，35岁，主因“发现肝硬化2个月，双下肢乏力1个月”入院。患者2月前曾因黑便、腹胀于我科就诊, 患者饮酒史10余年，约120 g/d,完善检查后考虑酒精性肝硬化失代偿期 (Child-Pugh B), 给予输血、保肝及对症治疗后，症状好转出院。出院1个月后患者自觉双下肢乏力，症状逐渐加重，出现无力长时间行走,于当地人民医院就诊, 彩超提示少量胸水、腹水,自服利尿剂 (具体不详) 后症状未见好转,为求进一步诊治,门诊以 “肝硬化、 胸腔积液” 收入我科。 患者自发病来睡眠差，便秘。否认家族遗传病史。入院查体：巩膜轻度黄染，心肺腹部体检未见异常，双下肢肌力IV级，生理反射存在。辅助检查：肝功能：总蛋白88 g/L，白蛋白43 g/L，总胆红素66.5 μmol/L，非结合胆红素39.3 μmol/L，谷丙转氨酶62 U/L，谷草转氨酶90 U/L，γ-谷氨酰转肽酶215 U/L。血氨、凝血功能、血常规、肾功能、电解质未见明显异常。颈胸椎核磁：颈胸椎轻度退行性变，C3/4、C6/7、C4/5、C5/6椎间盘膨出。腰椎核磁：L5/S1椎间盘膨出。神经传导速度：NCV右侧正中神经感觉及运动传导速度减慢，感觉波幅减低，右侧尺神经感觉及运动传导速度减慢，运动波幅减低，末梢潜伏期延长，右侧胫后神经及腓总神经运动传导速度减慢，波幅减低，末梢潜伏期延长；F波右侧胫后神经F波潜伏期延长。诱发电位：BAEP双侧听觉从听神经至脑干传导轻度异常，SEP双上肢感觉颈髓至皮层传导异常，外周段正常，SEP双下肢感觉腰髓至皮层传导重度异常，外周段正常。结合患者临床表现和影像学检查我们考虑患者为酒精性肝硬化并发肝性脊髓病，给予限制蛋白摄入、保肝、降氨、营养神经、促进神经修复治疗两周后，患者双下肢乏力症状无明显缓解。患者出院后继续口服营养神经药物，进行功能锻炼。3个月时随访患者乏力症状无明显变化，6个月时随访得知患者反复偷饮酒，出现肝性脑病，乏力症状逐渐加重，家属放弃治疗。

讨论肝性脊髓病 ( hepatic myelopathy， HM) 最早由Leih 和 Cand 在1949 年报道[1]，肝硬化并发肝性脊髓病较为少见，多为男性。出现HM的时间不定，有研究报道14%的HM出现在肝性脑病之前，52%的肝性脑病出现在 HM 之前，也可同时出现及无肝性脑病者[2]，由于HM相对罕见，目前国内外尚无HM诊断统一标准，另外对于酒精性肝病患者出现神经系统症状时，易误诊为慢性酒精中毒或脊髓自身病变。基于此，现将我们小组工作中诊治的一例HM患者报道，以期为更多的临床医生提供帮助。

该患者有长期饮酒史，查体提示黄疸、无水肿、未见病理征，肝功能中谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶升高符合酒精性肝病的诊断，对照前后两次入院情况，肝硬化无明显恶化征象，血钾正常，不考虑低钾导致的乏力。我们结合患者临床表现、椎体MRI及肌电图表现考虑患者为酒精性肝硬化并发肝性脊髓病。根据文献报道，对于HM发病机制目前尚未完全明确，考虑可能与以下几个方面有关：(1)门体分流[3]，随着经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)技术的发展，HM病例随之增多[4]；(2) 毒性物质增多[5]，肠道吸收的毒性物质经肝脏的灭活作用减低或未经肝脏代谢进入体循环，有些物质如乙醇、锰[6]等在血液中浓度增加，最终对中枢神经系统脑、脊髓产生损害；(3) 高血氨，血氨增高影响中枢神经系统对氧的利用，影响能量代谢，造成神经系统的损害和功能减退；(4)营养物质缺乏[7]，长期门静脉高压，及B族维生素的缺乏影响神经细胞能量供应，导致脊髓脱髓鞘变性，进而出现传导障碍，促进HM的发生；(5)免疫损伤学说：HBsAg 释放入血，形成可溶性免疫复合物引起的细胞免疫反应或直接感染可损伤脊髓[8]。目前绝大部分研究认为HM发病机制是众多因素共同作用的结果。

HM是继发于肝硬化的一种神经系统疾病，多在反复发作肝性脑病的基础上出现，早期表现为双下肢沉重感，行走困难，以慢性进展的双下肢痉挛性瘫痪为主要临床表现，大多仅出现运动障碍，少数感觉障碍、视力改变、括约肌功能障碍。肢体症状一般双侧对称，表现为肌张力升高，肌力减退，腱反射亢进，踝震挛和锥体束征阳性。本例患者为中年男性，酒精性肝硬化病史，首先出现下肢无力，逐渐进展为双下肢不能站立，临床中有肝功能减退的表现，其疾病的临床表现符合肝性脊髓病。本病的病程进展缓慢，多数预后不佳。

到目前为止本病诊断无统一标准，主要依据临床特征性表现，同时排除其他原因所致的 脊髓病变。纵观文献诊断要点为[9]：1.有肝脏病史和临床表现：可有反复出现肝性脑病，可出现肝功能异常、门脉高压等，血氨可升高，但其与病情不平行；2.门体静脉分流；3.以进行性对称性痉挛性截瘫为特征性表现[10]：脊髓病变初期表现为双下肢乏力，走路费力，逐渐发展为痉挛性截瘫，属于运动障碍，皮肤感觉正常，反射可有异常；4.脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，颅脑和脊髓MRI检查正常，也可发现苍白球、中脑黑质对称分布的T1W1像高信号及颈胸髓的T2W2像长条状高信号；5.除外其他原因所致的脊髓病变。而由于患者依从性原因拒绝行脑脊液检查，而导致临床资料相对不完整，这也是这个病例存在的一个不足之处。

有报道称HM 病理改变为颈髓以下皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘病变，全脊髓均可见，最常见于胸腰段[11]，并有神经轴索的变性和消失，神经纤维减少代之以神经胶质细胞填充。简单来说，主要为与运动有关的大脑皮质及皮质脊髓束的受累[12]。诊断过程中还需要与以下疾病相鉴别：1. 原发性肌萎缩侧索硬化 多无肝病史，为获得性神经系统疾病，呈慢性进展，主要表现为手指乏力。2.脊髓亚急性联合变性 起病隐匿，进展缓慢，病理征阳性，有深感觉障碍、脊髓性共济失调等后索症状，维生素B12 含量降低，补充维生素 B12 治疗后病情好转。3.脊髓型多发性硬化 是中枢神经的自身免疫性疾病，呈白质脱髓鞘改变，常有感觉及括约肌功能障碍，有“缓解-复发”的过程，脑脊液可出现寡克隆带，激素治疗有效。

HM具有进行性和不可逆性，治疗上缺乏有效的方法，主要是针对原发病及相关并发症的治疗：1.限制蛋白摄入量；2.降氨治疗，如乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸等；3.促进神经再生，足剂量的维生素B和C；4.增加肝脏血流，如高压氧治疗；5.中医治疗[13]，以活血化瘀、温补脾肾、清热利湿为主，配合针灸推拿和功能锻炼；6.干细胞移植，有报道称可恢复肝细胞活力；7.肝移植，有报道表明肝移植可从根本上去除HM的病因，有利于防治并改善症状，肯定了肝移植对阻止病程进展有重要意义[14]。在病变发展为神经细胞损伤，出现不可逆改变时，已出现上下肢痉挛性瘫痪的患者，即使进行肝移植也无法改善神经受损的状况[15]。本例病人在经过相应的治疗后，乏力症状无明显缓解，病情逐渐加重，最终放弃治疗，颇为遗憾。

HM发病率低，疾病隐匿，部分病例起初肝脏受损表现不明显，或先出现神经系统功能障碍，其出现神经功能损害不可逆，易漏诊、误诊，现无有效的预防和治疗方案，当痉挛性截瘫初期时，治疗肝病可改善症状，预后主要取决于肝硬化的程度，大多在截瘫后2～3年死于上消化道出血、肝肾综合征、感染性休克和癌变等并发症。因此，我们报道这样一个病例，以警示更多的临床医生加强对本疾病的认识，及早确诊及治疗，延缓病情进展，提高患者生活质量。