腹腔镜手术治疗高龄胆石症合并血吸虫性肝硬化120例

于亚平，刘瑞文，陈健，冯浩，张明华

（昆山市第一人民医院 肝胆外科，江苏 昆山 215300）

腹腔镜胆囊切除术（lapaloscopic cholecystectomy，LC）是症状性胆石症治疗的金标准，其中腹腔镜胆囊部分切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）常用于“困难型胆囊”的治疗。高龄胆石症合并血吸虫性肝硬化、门静脉高压症时，会发生肝脏逆时针转位、胆囊三角区粘连等，施行LC难度大，学习曲线长、中转开腹率高，术后并发症发生率及死亡率较一般患者高[1-4]。针对这类患者，探讨如何简化手术操作，缩短学习曲线以利于在基层医院推广，具有十分重要的意义。昆山历史上曾是血吸虫病疫区，现有血吸虫病患者平均年龄多在60岁以上，2012年6月至2018年6月昆山市第一人民医院为120例胆石症合并血吸虫性肝硬化患者施行LC术，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组120例患者，男42例，女78例，年龄52～84岁，平均（70.1±7.1）岁。患者均有血吸虫感染史，所有患者术前均经B超、CT或MRCP、生化检查，并经术中见肝表面呈现典型结节样改变、血吸虫卵沉积确诊为胆囊结石合并血吸虫性肝硬化。肝功能Child A级102例、B级18例；7例合并少量腹水。既往上腹部手术史共20例（16.7%），其中12例因脾功能亢行脾切除术；6例因上消化道出血行胃大部切除术；2例因脾大伴门静脉高压行脾切除术+胃底贲门周围血管离断术。白细胞计数减少25例，血小板偏低32例。

1.2 手术方法

急诊手术17例，择期手术103例。术前完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等筛查，心肺功能检查，肝胆脾及门静脉彩超、上腹部CT及磁共振胰胆管造影（MRCP）明确诊断，排除肝内外胆管结石。对于Child B级肝功能患者术前补充维生素K1及白蛋白、限水限钠及保肝药物调整为Child A级；血小板计数低于40×1012的患者输注血小板调整超过60×1012后手术。术前半小时预防性使用抗生素。

采用气管内插管全身麻醉，头高足低平卧位，手术床左倾15°～30°。常规采用三孔法腹腔镜胆囊切除术；气腹压力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔镜直视下分别置入10 mm及3 mm Trocar（剑突下2.0 cm偏右侧1.0 cm处和右侧肋缘下与锁骨中线交界处各1个），均指向肝门部操作区域。为利于胆囊三角区暴露，28例患者（23.3%）增加右侧肋缘下与腋前线交界处3 mm Trocar一个，用于托举胆囊或肝方叶利于暴露胆囊三角区。患者因胆囊周围炎症等因素多见大网膜与肝脏粘连，网膜血管曲张，质脆，触之易出血，利用超声刀或Ligasure处理粘连简便易行。循胆囊壶腹部解剖胆囊前后三角浆膜，走行层次应位于浆肌层与黏膜层之间，尽量避开曲张的血管。采用电钩精细显露胆囊颈管及胆囊动脉。对于胆囊三角区迂曲无法避开的血管，采用超声刀或Ligasure处理止血，极重度迂曲增粗的血管，应先用钛夹或可吸收夹夹闭两端，再行离断。出现出血时，采用明胶海绵压迫法止血，压迫时间在10～15 min以上。

对于出血较多，考虑强行操作难以避免大出血发生的病例采用保留胆囊壶腹部的胆囊大部分切除法。具体操作方法为：首先从胆囊底部在浆膜下游离直到胆囊壶腹部；纵行切开胆囊前壁清除全部结石，胆道镜观察确认胆囊管内无残留结石，以胆道镜下见胆囊管通畅有新鲜胆汁回流胆囊为标准。若有结石停留于胆囊管内，在胆囊壶腹部自内壁超声刀纵行劈开胆囊壶腹至胆囊管，出血凶猛的予缝扎止血。充分暴露胆囊管，利于祛除结石。最后经胆囊壶腹部黏膜面荷包缝合封闭胆囊管开口，防止胆漏。对于胆囊后壁深陷入肝脏或合并胆囊炎症较重的病例，不强调游离后壁组织，可予后壁保留，黏膜面电灼破坏。对于胆囊部分切除术患者常规在胆囊窝处放置引流。

2 结果

术中见肝门部及胆囊三角血管蚯蚓状改变有42例（35%）；右肝体积缩小，左肝代偿性增大，肝门和胆囊逆时针转位38例（31.7%）。120例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹病例，无出血超过200 mL以上大出血病例，无胆管、胃十二指肠、结肠等医源性副损伤发生，无术后出血及二次手术病例，无死亡病例。平均手术时间（50±22）min；术中平均失血量（32.7±51.6）mL；术后平均住院（4.5±2.1）d。术后胆囊窝积液12例；少量腹水6例，予口服小剂量利尿剂，1个月后复查B超腹水消失。术后局限性胆漏3例，术后3 d内引流胆汁量最多不超过80 mL，逐日减少，且无腹痛发热等腹部体征，引流管引流3～5 d后愈合。22例（18.3%）患者术后3 d复查出现轻度的肝功能异常，表现为谷丙转氨酶升高超过正常上限2～3倍以内、其中6例术后出现低蛋白血症（≤25 g/L），予补充白蛋白加强肠内营养，术后1个月复查肝功能恢复正常。所有患者术后常规随访6个月，定期复查B超及肝功能检查。所有随访患者无残余结石，无梗阻性黄疸并发症发生。

3 讨论

胆石症合并血吸虫性肝硬化的患者行腹腔镜手术被认为是一种高风险手术[5]，这是由此类患者特殊性所决定的。本组患者主要特点为：（1）高龄，平均年龄达到70岁。胆囊结石病史长，胆囊炎反复发作，胆囊三角处炎症粘连重，出现冰冻三角的概率高，胆囊三角区解剖难度大，多合并不同程度的基础疾病。（2）门静脉高压症表现突出，胆囊三角区有不同程度的曲张静脉丛。蔓状静脉丛使得胆囊三角区的解剖出血风险大，本组35%的患者合并不同程度的三角区静脉迂曲。（3）肝硬化导致肝右叶萎缩，肝左叶代偿增生，肝脏以下腔静脉为轴心逆时针转位，造成胆囊三角暴露困难，本组31.7%的病例发生肝逆时针转位。因此，简化手术操作，缩短术者学习曲线，以利于在基层医院推广，对提高手术安全性具有重要的临床意义。

血吸虫性肝硬化患者的特殊性使术中出血控制成为手术成功与否的关键环节。多数学者认为良好的暴露和精细解剖可减少术中大出血及中转的发生，而这主要依赖于术者的经验及操作技巧[6]。事实上即使经验丰富的外科医师，使用传统的手术方法大出血及中转开腹[7-9]。朱峰等[2]报道行对肝硬化患者行胆囊切除术，因胆囊三角区重度静脉曲张导致出血量平均超过1 200～6 700 mL。与其他中心的报道比较，本病例组平均出血量更少，无严重大出血及中转开腹病例。我们的经验是针对该类患者的特殊性采用个体化治疗，并简化手术操作程序：（1）针对肝脏转位严重，胆囊右旋明显的病例，为增加术中三角区的显露，增加腋前线操作孔用来托举肥大的肝方叶或下垂的左肝外叶，剑突下主操作孔向中线右侧偏移1～2 cm。（2）对于术中控制出血的策略，我们认为超声刀及Ligasure对轻中度的曲张血管可起到有效的止血效果，不建议用电凝钩电凝止血处理该类血管。国外的一项利用超声刀处理晚期肝硬化胆囊三角区血管的短期研究表明，超声刀可以有效减少术中的出血，并且可以减少血管夹的使用，安全可靠[10]，这和我们的经验体会一致。对于胆囊三角区的出血应第一时间采用明胶海绵压迫止血，因为胆道周围曲张静脉弹性差，为侧支循环，压血流相对较慢，压力较低，压迫后可以在局部形成血栓而达到良好的止血目的。我们不认同有学者采用吸引器吸引辨清出血点后精确止血的方法[6，11]，因为胆囊三角区出血多为静脉壁破损导致，难以发现明确的出血点，吸引器引力过大会还会进一步扩大破口，钳夹也会增加撕扯的可能性，均可能导致出血加大难以控制。明胶海绵压迫止血效果可靠，方法简单容易掌握。若压迫止血效果不良，果断采用缝扎止血。（3）“困难手术”病例采用LSC术式。胆囊三角区和胆囊床是LC术中主要的出血部位。LSC避开分离壶腹部胆囊管胆囊三角处的组织，保留胆囊后壁避开损伤胆囊床，既简化了手术操作，又避开了术中大出血及胆管损伤发生的可能性。本组共12例采用LSC，术后随访6个月，无腹痛、无梗阻性黄疸及残石发生，3例发生局限性胆漏，引流管引流5 d自行愈合，考虑和胆囊管关闭不良有关。LSC的安全性既往多有论述，对于“困难型”胆囊切除术尤为适用。国内外学者相关研究较多，行LSC的患者随访6个月到10年以上未见明显严重并发症[1，12-13]。我们认为LSC尤其适用于高龄患者。因为血吸虫性肝硬化门静脉高压程度和年龄正相关，高龄患者门静脉高压更显著，且合并基础疾病概率高，手术风险更高。LSC符合“损伤控制”原则，以最小的创伤解决最亟待解决的问题。值得注意的是行LSC的12例患者有3例出血少量胆漏，经引流管引流5 d自行愈合，分析原因和胆囊管处缝合关闭不良有关，因此引流管放置是必需的，进一步尚需改进胆囊管关闭方法减少胆漏的发生。该方法对手术技巧要求不高，学习曲线短，适合在基层医院广泛开展。

本组病例组术后无严重肝功能损害并发症，部分患者出现转氨酶一过性升高正常上限2～3倍。6例患者出现低白蛋白血症（≤25 g/L），分析和术中出血量相对较多，手术时间较长有关，经保守治疗后均恢复顺利。6例腹腔少量腹水产生，经利尿治疗后多自行缓解。我们认同过高的气腹压力可能造成术中肝功能的损伤，术中常规采用低气腹压力（10～12 mmHg）实施手术[14]。本组病例和其他中心报道结果相似，腹腔镜手术对血吸虫性肝硬化患者肝功能损伤小，效果可靠。