计划性肝切除在肝门部胆管癌中的理论和实践

敖建阳，姜小清

（海军军医大学附属东方肝胆外科医院 胆道一科/胆道恶性肿瘤专病诊治中心，上海 200438）

肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌或Klatskin肿瘤，由于预后较差且解剖位置特殊，一直是外科医生关注的焦点。肝门部胆管癌是非常棘手的疾病，其难以处理的原因之一是大多数患者在出现症状时即被诊断为肿瘤进展期，非手术治疗的进展延长了转移性或局部不可切除肿瘤患者的总体生存期[1]，然而根治性切除仍然是唯一可能治愈肝门部胆管癌的手段。在过去二十年里，外科技术和围手术期管理的改进不仅改善了手术后的效果，而且扩大了手术适应证。因此外科也已尝试利用某些新的手段以切除一些以往认为不可切除的进展期肝门部胆管癌[2]；这些扩展手段通常与辅助或新辅助治疗方案相结合以进一步提高总体生存率。

肝内胆管侵犯的程度是决定手术适应证和肝切除术类型的关键因素，被广泛使用Bismuth分型不仅有助于手术决策和可切除性的判断，而且还部分反映肿瘤侵袭性。在该分类系统中，二级胆管基底双侧受累的肝门胆管癌被定义Bismuth IV型肿瘤。Bismuth IV型肿瘤一直与较差的总体生存率相关，因此这种类型的肿瘤在第7版美国癌症联合委员会（AJCC）中被定义为T4疾病并被视为不可切除的肿瘤。得益于外科技术的发展，Bismuth IV型肿瘤R0切除术的可能性增加和总体生存期延长，在最新的第8版AJCC癌症分期手册中，Bismuth IV型已从T4类别中删除。该修订表明，Bismuth IV型肿瘤不再是切除的禁忌证。

Bismuth-Corlette II型以上的肝门部胆管占80%以上，这部分的肝门部胆管癌根治手术除了需要切除肝外胆管及骨骼化肝十二指肠韧带外，还必须联合切除部分肝脏才能达到胆管切缘阴性的根治手术目的，联合尾状叶的肝脏部分切除已经被广泛接受[3]。为了达到胆管、血管以及肝脏的切缘无肿瘤残留，从而改善患者生存，外科手术的策略是扩大切除范围，方式为扩大的半肝切除及淋巴结清扫。扩大半肝切除术通常要切除中肝静脉的远侧部分或全段，而后者在正常解剖的基础上相当于切除了左内叶或右前叶的一半肝体积。同传统的联合半肝切除术相比，扩大肝切除术由于切除了更多的肝组织，则意味着更高的术后并发症和肝功能不全的发生率。我们在临床实践中相当部分肝门部胆管癌患者，因长期的肝脏慢性炎症状态或进展期胆管癌患者多合并肝功能不良，凝血功能障碍、黄疸、营养状况不佳等病理状态、对其实施扩大肝切除术，术后并发感染、出血、肝肾功能不全的风险较高。因此，有必要对手术的目的、手术方案、手术时机和预期效果进行审慎考量。

从手术的目的、手术方案、手术时机和预期效果出发，结合治疗肝门部胆管癌的安全性、可评估性、提高扩大根治率等方面，我们提出了“计划性肝切除”理念。“计划性肝切除”是指针对涉及大范围肝切除的患者，建立基于肝功能、肝储备功能、患者身体状况、病灶彻底切除可行性为中心的整体评估方案，对手术方案的必要性、可行性和患者耐受手术打击的能力做出合理化的评估，以判断术前实施改善患者肝储备功能及综合治疗方案的必要性，达到顺利实施肝切除计划的同时，尽可能将手术治疗风险最小化。“计划性肝切除”的定义包含两部分：一部分是通过系统性术前评估和准备，有计划地保证大范围肝切除手术的安全性；另一部分是有计划地排除无法耐受大范围肝切除的病例。

针对肝门部胆管癌的焦点问题及研究进展，我们建议，为求肿瘤根治性切除，Bismuth-Corlette II型以上的肝门部胆管癌应遵循以下手术原则：（1）尽可能实施规则性肝切除，围肝门切除只在患者肝功能不全、高龄等无法耐受大范围肝切除的特定情况酌情实施；（2）联合尾状叶切除；（3）肝十二指肠韧带、肝下腔静脉旁、胰头后上方区域的淋巴结清扫。肝门部胆管癌的“计划性肝切除”有助于实施扩大手术群体，提高肿瘤根治性切除率，降低手术并发症的风险。

计划性肝切除在肝门部胆管癌中应用具体体现为肝功能评估、肝脏体积测定及肝脏血管胆管三维重建，选择性胆汁引流、胆汁回输，选择性门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等。本文从积极手术方法讨论计划性肝切除相关的以下三个主题：围手术期处理，扩大手术切除范围的手段和多学科方法。首先，计划性肝切除自围手术期管理开始，细致的围手术期管理对于手术的成功至关重要。其次，讨论扩大切除肝门部胆管癌手术的手段，包括PVE、ALPPS等的选取及实施。最后，从多学科治疗策略出发，阐述部分不可切除肿瘤的辅助降期转化治疗的可能计划性肝切除的方法。

1 计划性肝切除手术的围手术期管理

在讨论扩大根治手术治疗方法之前，需有效解决围手术期管理的细节问题，因为除了手术技术外，手术结果还取决于围手术期管理的质量。肝门部胆管癌术后报告的结果在不同三级肝胆中心之间是不一致的，术后死亡率在0到13%之间[2，4-5]。不同中心的死亡率差异部分归因于各中心之间围手术期处理策略质量的差异。肝门部胆管癌最严重的术后并发症是肝切除术后肝功能衰竭，也是术后90 d内死亡的主要原因。为避免出现这种致命的并发症，患者应采用以下细致的围手术期处理策略：精确评估未来肝脏残余的体积及功能[6]，在适当的肝叶选择合适的胆管支经皮肝穿刺胆道引流或内窥镜鼻胆管胆道引流[7-8]，并术前选择合适的可使保留侧肝脏增大的策略，例如PVE[9]或ALPPS[10]等。

2 围手术期策略

2.1 精确评估未来肝脏残余的体积及功能

肝门部胆管癌累及范围评估，包括纵向维度和横向维度评估。纵向维度是指肝门部胆管癌胆管内生长范围的评估；横向维度是指肝门部胆管胆管外侵犯与转移情况的评估。

2.2 选择性胆道引流

在适当的肝叶选择合适的胆管支进行“减黄”引流——选择性胆道引流（selective biliary drainage，SBD）是肝门部胆管癌实施计划性肝切除术前的胆道引流方法，其概念为仅引流未来残余肝（future liver remnant，FLR）功能的胆道，或包括FLR的一侧胆道，达到FLR胆道的充分确切引流。SBD解除了FLR的胆道梗阻情况，能促进FLR功能代偿。与日本学者术前胆道引流首选鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的观点不同，我们团队认为经皮肝内胆管穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）在目前中国更有优越性，除了简单方便之外，也可避免因ERCP后胰腺炎、胆道感染等引起的肝十二指肠韧带及胰腺水肿，导致肿瘤切除及淋巴结清扫难度增加，术后并发症增多。我们采用PTBD外引流方法， 能够避免引流相关的胆道逆行感染，不增加术中的手术切除难度，经PTBD管引流的胆汁需要尽可能回输，最常用简便的回输方法为胆汁过滤后口服，胆汁过滤回输能促进FLR功能的恢复。

2.3 保留侧肝脏增大的策略——选择性门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）

合并梗阻性黄疸的部分肝门部胆管癌患者接受合并肝外胆管切除的肝大部切除术后感染风险较高，切除后肝脏再生率较低[11-12]，因此许多学者提出了能提高FLR的方法。2011年第9届欧非肝胆胰会议上，Schnitzbauer等[13]首次报道了3例经脐韧带原位劈开肝脏同时结扎门静脉右支的手术方式，并于次年报道了更多此类病例临床实践结果，这一术式被命名ALPPS。自ALPPS开展以来始终处于研究热点，也伴随着争议，其关注点聚焦于手术的安全性和伦理性，以及给患者带来的术后高并发症发生率，因此日本肝胆外科学界在ALPPS的临床实践中相对较为谨慎，而是更为肯定PVE在临床治疗中的价值。由于介入放射学的进步，门静脉栓塞在肝脏切除术中的适用指征得到了扩展。Makuuchi（幕内雅敏）将PVE作为辅助技术引入到肝脏切除的术前准备，并于1984年首次将PVE技术应用在肝门部胆管癌术前准备[14]，使许多不具备手术条件的患者重新获得了根治性手术的机会。我们曾报道肝门部胆管癌PVE组为零手术死亡[15]；国外有学者报道在肝门部胆管癌中，ALPPS组术后90 d死亡率为48%，对照非ALPPS组术后90 d死亡率为13%[16]，显然ALPPS组与PVE相比安全性存在不足，在今天的医疗环境中，更应以发展的眼光看ALPPS在肝门部胆管癌中的应用。

3 多学科治疗策略（a multidisciplinary approach）

用于治疗晚期肝门部胆管癌的一种多学科方法是治疗最初不可切除的肿瘤的转化疗法。将数种非手术疗法用于作为一线治疗局部晚期不可切除的肝门部胆管癌，包括放疗[17]化疗[18]等，可延长总体生存率并使肿瘤负荷缓解[19]。能将少数患者最初无法切除的肿瘤缩小并降期转变为可切除的肿瘤，该策略我们团队已在数例患者中成功实践，其生存获益仍需要在大样本的前瞻性或回顾性队列研究中得到验证。

总之，计划性肝切除在肝门部胆管癌治疗中是积极方法，可以在细致的术前管理下安全地进行。通过计划性肝切除策略，可以减少根治性胆管癌患者术后的肝功能衰竭发生率，提高根治切除的几率。我们希望通过计划性肝切除实施充分术前评估、选择性胆道引流、选择性门静脉栓塞、多学科治疗的策略等，扩大肝门部胆管癌的可切除病例数及手术安全性，作为治疗肝门部胆管癌的标准选择之一。通过20余年的临床实践，姜小清教授带领的东方肝胆外科医院胆道一科团队对“计划性肝切除”的治疗体系已形成了清晰、具体的临床路径，结合20年近千例肝门部胆管癌的治疗经验，取得了良好的临床效果。随着治疗发展，计划性肝切除的临床意义与时俱进，我们认为“计划性肝切除”已上升成为一个临床治疗理念，其内涵已扩展至“有计划的缩小病灶体积或减少手术切除范围、提高手术安全性、降低术后肝衰竭等并发症风险”的更宽泛的领域[20]。