围术期快速康复理念在全膝关节置换术中的研究进展

俞德浩 何兴川

随着社会人口逐渐老龄化，老年人口比例越来越高。因机体机能衰退，老年人患膝关节骨关节炎(OA)的人数逐年增加。OA可造成严重疼痛，增加患者生理、心理负担，影响患者生活。随着对膝关节OA疾病认识的提高和假体技术研究的不断进步，作为术后减轻症状和改善功能方面最有效的手段，全膝关节置换术(TKA)已成为全世界增长率较快的手术之一。而快速康复(FTS)概念自提出以来，也已广泛应用于骨科领域[1-2]。如何在TKA围术期行FTS管理,让老年患者在最短时间内得到最好的恢复，值得深入探讨和研究。

1 术前管理

1.1 认知与预后教育

行TKA的患者中，约20%患者有焦虑、抑郁。此类患者术前常有睡眠障碍，这不利于术后行FTS[3]。术前对患者进行宣教、沟通，可以使患者对手术效果建立与现实情况相符的期望，这对手术成功和预后非常重要[4]。FTS是针对患者进行围术期处理，使其术后可以开展早期康复训练的新理念。在我国的许多地区，患者普遍缺乏健康知识，对FTS概念了解甚少。适合于6年级或更低阅读水平的教育材料可用于术前宣教，且最好配插图。通过手册或电子传媒宣传康复流程，提供成功案例，可提高患者信心，增强其依从性，有助于术后最大程度地恢复患者功能[5]。

1.2 可变调控因素

术前可变调控因素指分析患者术前生活习惯及身体情况，并对其中不利于手术的因素进行适当干预。

1.2.1 肥胖

肥胖患者更易患OA。Jung等[6]对9 481例患者进行TKA后多变量分析，发现体质指数(BMI)与深部感染有相关性，提示肥胖是TKA后并发症的独立危险因素。Courtney等[7]在新西兰手术部位感染改善计划中进行数据分析后认为，肥胖是TKA后预测假体周围感染最重要的可变因素之一。在TKA后的浅表感染及深部感染病例中，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)的患病风险高于非肥胖患者(BMI<30 kg/m2)，而重度肥胖患者(BMI≥40 kg/m2)的患病风险是普通人的4倍[8-9]。美国髋关节与膝关节外科医师协会提出，对于重度肥胖患者应推迟手术，特别是合并糖尿病及营养不良的患者[10]。另一种观点则认为，BMI尚不能分辨患者的肌肉、骨骼或脂肪等身体成分，故不宜作为评估患者身体情况的最佳指标。减肥可能导致脂肪与对伤口愈合至关重要的肌肉同时流失，从而造成术后相关并发症。尽管肥胖患者的患病率及术后并发症发生率均高于非肥胖患者，但术前是否需要减肥，仍需由术者及相关科室对患者综合评估后确定。作为常用指数，BMI阈值仍需进一步研究，以便设计更好的评估指标个体化评估患者术前是否需要减重，并做好围术期管理。

1.2.2 营养

营养情况是主要的术前可调控状态。有关营养的评估指标较多，但只有血清白蛋白水平才是公认的评估营养状态的可靠标志。通常认为，血清白蛋白水平<3.5 g/dL为营养不良，可影响术后伤口的恢复。当血清白蛋白水平<3.0 g/dL时，手术部位会出现组织水肿；血清白蛋白水平<2.0 g/dL可影响伤口愈合，甚至导致伤口裂开；血清白蛋白水平低还可导致胶原合成受损，并导致新血管形成和成纤维细胞减少，从而导致伤口不愈合[11]。另有研究发现，与血清白蛋白水平正常患者相比，血清白蛋白水平低的患者手术部位的感染和肺炎的发生率更高，住院时间更长，再入院风险更大[12-13]。术前充分评估了解患者营养状况，并通过口服营养物质、静脉输注人血清白蛋白等措施改善其营养状况，确保血清白蛋白水平≥3.5 g/dL，才能为手术做好充分准备。

1.2.3 禁饮食

禁饮食是防止术中食物返流导致吸入性肺炎的重要措施。在传统手术禁食管理中，大部分患者术前禁饮食时间较长，通常在手术前一天夜晚开始禁食，有些接台患者禁食时间甚至长达20 h，这对基础疾病较多的患者相当不利。FTS管理模式将术前禁饮食时间大幅度缩短，建议无胃肠道动力障碍者术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物[12，14]。清流质食物种类较多，美国麻醉医师协会和我国专家均推荐碳水化合物含量为12.5%的食物[15]。

2 镇痛

TKA后疼痛的本质是一种急性伤害感受性疼痛，主要是痛觉过敏。TKA中截骨和假体安放的机械和化学影响，均可刺激关节内软组织、神经末梢，造成无菌性炎症，是导致术后疼痛的主要因素。在强调FTS理念的TKA中，镇痛模式多种多样，但目前局部浸润及收肌管阻滞镇痛较为受欢迎。

2.1 局部浸润镇痛

局部浸润镇痛方法主要为“鸡尾酒”疗法，即将药物混合剂注射至关节周围软组织内。关于注射时间及部位的建议为，假体植入前应在膝关节后方的关节囊、内外侧副韧带起止点、股四头肌腱旁、髌骨旁软组织、膝关节周围进行皮下注射；术后则在手术切口周围进行注射，以达到减轻炎症和阻断疼痛传导的作用[16]。药物选择以局麻药为主，辅以类固醇激素、肾上腺素及阿片类药物，但对是否加入阿片类药物存在一定争议。Motififard等[17]在进行前瞻性实验研究时向注射混合物加入吗啡，与对照组相比，加入吗啡组术后疼痛得到更有效的缓解。Iwakiri等[18]将吗啡混入关节周围注射液后发现，有吗啡注射液组疼痛没有明显改善，吗啡还可能导致术后呕吐，而无吗啡注射液组疼痛也没有明显加重。类固醇类药物可通过抑制磷脂酶(PL)A2途径发挥强大的抗炎作用，从而减轻术后肿胀和疼痛，增强局部浸润镇痛效果并延长持续时间。多个对照研究及荟萃分析结果显示，将甲泼尼龙加入关节周围注射液对术后疼痛具有明显的缓解作用，且对关节活动度(ROM)和功能没有明显影响[19-20]。因此，类固醇类药物对局部抗炎、止痛是有积极作用的。需要注意的是，使用皮质类固醇会增加感染的风险，需外科医师酌情添加。近期备受关注的局部注射药物是布比卡因脂质体(LB)。作为一种新型局部麻醉剂，LB已被广泛应用于外科手术。美国食品药品监督管理局(FDA)批准LB可用于包括TKA等外科手术的镇痛[21]。在不采用神经阻滞时，TKA中加用LB可获得较好的效果，故认为LB对缩短住院时间及镇痛有一定优势。Yu等[22]通过荟萃分析发现，LB在术后72 h更有效，并可减轻阿片类药物的相关并发症，有利于患者FTS锻炼。但其他关于LB的荟萃分析认为，与传统布比卡因相比，LB在改善术后各项功能及疼痛方面没有显著优势，且其费用明显更高[23]。对于使用LB的必要性和可行性，还需进一步精心设计检测方法加以确认，当然价格也是必须考虑的因素之一。

2.2 收肌管阻滞镇痛

周围神经阻滞可以选择性阻断特定的神经，其种类较多，均可减少阿片类药物消耗和术后疼痛评分。但在强调术后早期活动的理念下，可影响股四头肌运动的股神经阻滞等镇痛方式已经不能满足要求。内收肌管阻滞在有效止痛的同时，可最大限度地保留股四头肌的功能，降低跌倒风险，有利于患者TKA后关节恢复和早期下床活动。相关荟萃分析结果显示,与股神经阻滞相比，内收肌管阻滞术后效果更好[24-25]。内收肌管阻滞将成为FTS理念中周围神经阻滞镇痛的较好方法，值得进一步推广及研究。

2.3 多模式镇痛

在FTS理念中，多模式镇痛已获得广泛认可。多模式镇痛是指用具有2种或2种以上作用机制的方法对患者进行疼痛管理。其优点是通过多个机制控制疼痛反应，可减少单一用药剂量，防止相关用药并发症，对耐受力差的老年患者效果更佳。研究发现，与单一模式相比，应用内收肌管阻滞联合关节腔周围注射、自控镇痛联合内收肌管阻滞及关节内给药辅以股神经阻滞均可获得膝关节ROM更大、疼痛评分更低、住院时间更短及阿片类药物消耗更少的效果[26-27]。Zhang等[28]应用针灸联合神经阻滞方法，患者在TKA后的疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分和满意度均优于对照组，值得参考。在TKA后的疼痛管理中，多模式镇痛是未来发展趋势，希望通过不断探索获得多模式镇痛的最佳配伍与组合。

3 止血

在TKA后，显性和隐性失血总量可达750～1 800 mL。尽管止血剂、低温麻醉、止血带和微创入路等各种方法已用于术中及术后，TKA后输血率仍然很高。由于输血有可能存在溶血、感染、过敏反应等风险，所以血液管理也是贯穿于TKA术前、术中和术后的主要问题。

3.1 氨甲环酸

近期研究结果显示，抗纤溶药物在外科得到广泛应用，其中氨甲环酸(TXA)的临床使用效果十分理想。TXA可通过竞争性抑制方式避免纤溶酶原的激活，从而达到止血效果。尽管TXA有效性十分明确，但其使用方法、剂量及给药方式仍存争议[29]。若干荟萃分析表明，与不使用TXA组相比，口服TXA组血红蛋白下降程度、24 h失血量和总失血量等指标数值均较低，而口服TXA治疗更为方便。在术式、止血带及术后预防下肢静脉血栓措施均相同的情况下，静脉使用和联合局部使用TXA效果均优于单纯口服TXA,但术后心血管意外发生率并无显著差异。作为抗纤维蛋白溶酶剂，TXA有潜在的引发TKA后发生深静脉血栓及肺栓塞等并发症的风险。但上述研究结果均显示，任何剂量、时间或给药途径都不会增加深静脉血栓及肺栓塞等并发症的发生率，故认为TXA在TKA中是一种安全可靠的药物[30-32]。Yu等[33]通过一项纳入493例患者的荟萃分析发现，TXA联合稀释肾上腺素(DEP)也可取得较好的术后疗效，推测DEP可致血小板聚集并刺激血小板释放凝血因子，从而减少失血。TXA因具有良好的止血效果，一直备受骨科医生关注。尽管目前局部联合多途径给药治疗受到普遍认可，但有关TXA的具体使用部位及剂量的问题，仍需通过大量数据进一步研究加以确认。

3.2 闭式吸引引流

闭式吸引引流(CSD)在术后血液管理中的作用也需要重视。传统管理模式认为，TKA后放置引流管可以将术区渗血、渗液引出，减轻局部血肿形成，从而减轻肿痛和炎症，还可以防止感染[34]。但FTS理念认为，引流管放置与否及放置后管理也存在争议。引流管具有以下缺点：①给患者带来额外费用；②影响患者康复运动及生活；③引流放置会增加总失血量；④引流管可能是感染的独立危险因素。Li等[35]对TKA后患者行12 h自然引流，与持续负压引流及间断夹闭引流相比，12 h自然引流可减少失血，减少术后输血需求，且不增加并发症发生风险。Erne等[36]对患者采用CSD，经术后6周、3个月、6个月、1年随访发现，与不使用引流相比，使用CSD患者血红蛋白水平显著下降，而两者在膝关节周长、伤口分泌物、伤口愈合及术后活动范围等方面均无显著性差异。Zhou等[37]的前瞻性研究发现，不使用引流管的患者虽然可能有活动疼痛和小腿肿胀等症状，但并发症未增加，且有助于减少潜在的细菌逆行定植，不用CSD具有可行性。FTS理念强调术后早期活动，因此应尽可能减少影响患者康复锻炼的因素，CSD是否安放等具体问题应由术者根据患者术中出血及其他情况综合评定。

4 结语

目前TKA已成为膝关节OA等膝部疾病终末期的主要治疗方式。未来行TKA的患者人数将大幅度提升。强调早期训练、减少住院费用及住院时间的FTS已成为未来医学发展方向，围术期处理是实现FTS的必要条件，其中的术前机体调控、镇痛、止血等等问题尚未取得共识。手术需要在营养情况良好情况下进行，镇痛中局部注射及收肌管阻滞效果很好，TXA的止血效果有目共睹，且多模式镇痛、多模式止血已成为流行，希望进一步研究，从而提供更多证据，规划出适合我国TKA的FTS管理路径。