19例横结肠粘连患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

高兴亮，徐安安，谢晓峰

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院 普外科，上海 200011；2.同济大学附属东方医院胆石中心，上海 200120；3.上海中医药大学附属曙光医院 普外科，上海 200021）

腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。随着微创技术的进步，腹腔粘连已不再是LC的绝对禁忌证[2]，但横结肠粘连仍被视为相对禁忌证[3]。为了探究横结肠粘连的患者行LC的安全性及可行性，本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属第九人民医院黄埔分院普外科自2012年5月至2019年3月对19例横结肠粘连患者行LC的临床资料，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

横结肠粘连患者19例，其中男10例，女9例，年龄28～78岁，平均（52.2±7.8）岁。其中急性胆囊炎伴胆囊结石6例，慢性胆囊炎伴胆囊结石9例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉4例。既往有3次腹部手术史者1例，2次手术史者8例，一次手术史者7例，无手术史但慢性胆囊炎反复发作并发胰腺炎伴腹膜炎者3例。1例3次手术史者既往曾行胃穿孔修补术+阑尾切除术+肠粘连松解术。所有患者入院后常规行肝胆胰脾B超、腹部CT和MRCP检查，进一步明确诊断。以上患者均无胆道系统结石和肿瘤，但腹部CT全部提示横结肠粘连。

1.2 手术方法

所有患者术前一晚均行和爽口服肠道准备。常规不留置胃管和导尿管[4]。患者取仰卧位，常规气管插管全身麻醉，术中头高脚低稍左倾。禁忌采用气腹针直接建立气腹。建立Trocar的位置，一般根据既往手术的切口灵活选择：（1）如既往手术瘢痕离脐部较远，则依然以脐部作为观察孔，直视下开放建立气腹。沿脐孔内侧下缘做弧形切口约10 mm，切开皮肤，切口两侧巾钳提起腹壁，用尖头刀片逐层切开直至挑开腹白线，直视下切开腹膜。用手指伸入切口探查，初步了解周围腹腔内粘连情况。如遇周围有疏松粘连，可用手指钝性松解。将Trocar去除内芯直接置入腹腔，充CO2建立气腹。（2）如既往手术疤痕离脐部较近，则尽可能避开既往切口，在脐部附近采用开放直视方法，灵活选择观察孔。（3）根据建立气腹后观察到的粘连情况，灵活选择合适的位置和角度置入操作孔Trocar，数量根据需要而定。（4）术中分离粘连，需酌情使用能量器械，在重要解剖结构处尽可能使用“冷兵器”，防止热传导损伤。根据“从疏松到致密，由简单到复杂，钝性和锐性相结合，小步逐层推进”的原则，分离粘连，显露胆囊和胆囊三角。宁破胆囊，勿伤结肠，保护横结肠。（5）横结肠粘连松解后，视情况常规顺逆结合切除胆囊。

1.3 结果

18例患者顺利完成LC，1例因粘连困难主动中转开腹，术中发现系胆囊与横结肠内瘘。手术时间42～103 min，平均（61.2±16.2）min。所有患者术后随访6个月，均未出现出血、胆道损伤、胆漏等并发症，术前症状均消失。

2 讨论

通过回顾性分析该19例患者临床资料和手术录像，笔者根据形态及对LC术中操作的影响可以将横结肠粘连分为两大类：“覆盖型”和“幕帘型”，两种横结肠粘连对术中操作的应对策略有所不同。

覆盖型横结肠粘连：横结肠及大网膜覆盖粘连在肝区及胆囊，胆囊被包裹粘连于网膜、结肠，笔者称之为“覆盖型”横结肠粘连。此类粘连，手术操作重点在于仔细分离暴露胆囊及胆囊三角。在分离粘连过程中遵循“从疏松到致密，由简单到复杂，钝性和锐性相结合，小步逐层推进”的原则，谨慎使用电凝钩、超声刀等能量器械，给予适度张力后寻找疏松间隙逐步逐层显露。对于致密部分，如血运丰富，游离显露不得不使用超声刀时，一定要充分评估热传导对邻近组织的损伤，注意超声刀使用的时间不能过长，采用较短时间使用超声刀分离极少组织，一小步一小步，逐层推进显露的方法。通过缩短每次击发超声刀的使用时间，超声刀刀头功能面远离重要结构，来减少热传导的影响。切勿损伤横结肠，宁伤胆囊勿伤肠管，这一点在分离横结肠粘连和胆囊时需加以足够的重视。在显露出部分胆囊后，遵循“由上自下、由浅入深、由右向左、钝锐结合、顺逆结合”[5]的原则，解剖显露出整个胆囊和胆囊三角。

幕帘型横结肠粘连：横结肠及大网膜与腹壁、镰状韧带粘连广泛悬挂于腹壁，无法观察到肝区，笔者称之为“幕帘型”横结肠粘连。直视开放法成功建立观察孔是此类型横结肠粘连的第一步，通过此观察孔置入的30°腹腔镜可以全面观察评估腹腔内的粘连程度，运用腔镜在比较疏松的粘连处进退硬镜，建立有效可操作性空间，通往上腹部LC操作区域。然后设计便于操作的主操作孔和副操作孔Trocar置入位置。如果操作困难，可以多置入几个Trocar，置入相应器械起辅助作用，来分离致密粘连。能否制造通往上腹部LC操作区域的通路是此型手术能否成功的关键。一般是宁伤腹壁，不伤腹腔脏器，通常适度下拉粘连脏器形成一定张力，紧贴腹壁仔细分离粘连组织，谨慎使用能量器械，注意避免热损伤。如果粘连致密又广泛，分离困难，找不到薄弱点突破，可以避实击虚，选择经由左侧镰状韧带打通进入肝区通路。分离粘连过程同样遵循前述原则，操作过程注意切勿损伤横结肠。此型横结肠粘连通常胆囊区粘连较轻，顺利打通通路进入操作区域后，一般可较顺利完成LC。

如果横结肠粘连致密严重，甚至内瘘形成者，解剖游离无明显界限，腹腔镜下处理困难，需及时评估风险，主动中转开腹。避免为腔镜而腔镜，造成并发症。

术后常规根据术中情况，放置负吸引流管l～2根。术后密切观察腹腔引流液的颜色、性状和量，及时处理可能产生的并发症。

综上所述，术前精准评估、充分准备，术中谨慎操作，横结肠粘连患者行LC安全、可行。