内蒙古肝胆胰外科腹腔镜技术发展现状、问题与对策

张俊晶，孟兴凯，赵海平

（1.内蒙古医科大学附属医院 肝胆外科，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学 外科学重点实验室，内蒙古 呼和浩特 010030；3.内蒙古医科大学附属人民医院 腹部外科，内蒙古 呼和浩特 010020）

自1987年开展世界首例电视腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，以腹腔镜操作为代表的微创手术因创伤小、痛苦少、能够让患者早日回归家庭与社会，深得医生和患者的欢迎。Gawande等[1]回顾《新英格兰医学杂志》创刊200年以来外科学发展史，将以腹腔镜技术带动的外科手术微创化评价为与麻醉具有同样意义的进步，是二十世纪外科学发展史上里程碑性事件之一。

腹腔镜微创技术虽起步于腹腔镜胆囊切除手术，但其在发展过程中，率先成熟于其他学科，如泌尿外科、妇科以及胃肠外科等。肝胆胰外科疾病除胆囊切除、胆道探查等良性疾病外，尤其在肿瘤根治性切除方面，因脏器解剖毗邻多、病理生理复杂，加之术中操作不确定性与较多的并发症、较差的预后，肝胆胰外科一直是外科领域被关注的焦点，甚至被称为“珠穆朗玛峰”。而腹腔镜技术优势前已述及，相比传统外科手术，由于其操作特殊性，存在一定的学习曲线，需要长期的培训[2]。肝胆胰外科与腔镜微创技术融合，自然而然成为了目前国内外外科医师努力的方向。

纵观国内外先进地区、先进医院肝胆胰外科腹腔镜技术发展，都不是一蹴而就，都从观望、尝试、坚持到稳定、创新的过程历经30年，目前发展到什么地步呢；而内蒙古自治区地处祖国北疆，受地域经济、文化及患者人群影响，又是处在哪个环节上呢，今作一简要综述；同时针对目前发展现状，应如何突破瓶颈、快速发展，尝试简要分析。

1 国内外发展现状

1991年中国大陆地区实施第一例腹腔镜胆囊切除术，此后的10年，我们把它称为腹腔镜微创技术发展的早期阶段，由于肝胆外科疾病的特点，加之腹腔镜微创技术刚刚起步，早期阶段技术应用严格，多限定于良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉等等治疗，腹腔镜胆囊切除术约占整个微创技术的90%以上[3]，因此，早期阶段是LC技术成熟的阶段，也是LC技术推广的阶段，到二十世纪末，不论是边远地区还是大中城市，不论是中小医院还是教学医院均在实施。在此阶段，另一个重要技术——腹腔镜下胆道探查术（laparoscopic bile duct exploration，LCBDE）日趋成熟。与LC和LCBDE相比，腹腔镜肝脏切除手术（laparoscopic hepatectomy，LH）、腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔镜胰腺十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）以及腹腔镜脾脏切除术（laparoscopic splenectomy，LS）在临床刚刚起步。1991年Reich等[4]报道了首例LH治疗肝脏良性肿瘤的案例，拉开了世界腹腔镜肝脏手术的序幕，而中国大陆最早报道见于1994年[5]；LS最早由Delaitre等[6]1992年报道，而大陆地区何时开展LS无法考证；LH和LS在二十世纪末国内外仅见于零星报道[3]。尽管LPD最早在1994年、LDP最早在1996年国外有文献报道[7-8]，而国内早期阶段尚未见有实施报道。

二十一世纪的第一个十年，我们把它称为腹腔镜微创技术发展的中期阶段，此阶段的特点是，常规开展的手术规范实施，零星开展的手术常规实施，高难手术屡获突破。LCBDE已然成熟并向全国推广，LS和LH开展单位越来越多，数量呈指数增长，尤其位于肝脏II、III、IV、V、VI段肿物的局部LH趋于稳定实施阶段，半肝切除尤其是腔镜右半肝切除在大的医疗中心逐步开展，为此，为了规范术式操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定了腹腔镜微创外科领域较早的一部指南，即《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》[9]。中期阶段，复杂胰腺手术之一，腹腔镜胰腺中段切除术（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）国外临床已有尝试[10]，而国内未见有报道；而LDP开展的单位及例数有所增加，其中保留脾脏的胰体尾切除术（laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy，LSPDP）临床亦有尝试，LDP可以说是胰腺外科领域最早趋于成熟的术式。而胰腺其他术式国内也取得突破，2002年，卢榜裕等在国内率先开展LPD[11]，手术历时10小时，因LPD操作复杂，其安全性、根治性存在争议，此后几年间，不管是国内还是国外，LPD开展大多仍为个案报道。在此阶段，腹腔镜胆道恶性肿瘤根治术如胆囊癌、肝门部胆管癌根治术等已有临床报道，但鉴于肿瘤生物学性质恶劣以及腔镜操作的局限性，开展后少有问津[12-13]。

从2011年至今，也就是二十一世纪的第二个十年开始到现在，笔者把它称为后期阶段，也就是成熟阶段。LS、LH、LDP已然成熟并在全国推广，甚至有基层县级医院亦能够常规开展。此阶段后期，LPD、LCP以及特殊肝段的LH（如I段、VII段和VIII段等）在全国大的医疗中心技术成熟、常规实施，相应的治疗指南出台，对该技术规范操作、普及起到了极大的推动作用[14-16]。在胰腺外科方面，LPD联合血管切除重建是腹腔镜胰腺外科努力的新方向。在中期阶段被冷落的腹腔镜胆道恶性肿瘤由于腔镜技术在胃肠肿瘤根治术方面取得积极成果[17]，加之技能操作水平的提升，在后期阶段再次被纳入眼帘，成为目前各类学术会议关注的焦点之一。

在后期阶段，尤其是近两年，同样是微创技术，机器人手术开始应用于肝胆胰外科的治疗，与腹腔镜手术相比，机器人手术学习曲线短，更易于操作，两者术后效果及近远期并发症近乎一致，但其对硬件要求高、手术费用昂贵、增加医保支付负担等缺陷让机器人手术短期内无法普及。此外，后期阶段肝胆外科腹腔镜微创技术由技术突破过渡到理论、培训、质量控制研究[18]；而腔镜微创技术在肿瘤根治术方面近、远期效果如何得到更多中心、更多学科的关注。

总之，目前国内外发展现状正如郑民华教授所讲[19]，在临床实践方面，几乎除了肝移植以外的所有传统普外科手术都可以通过腹腔镜手术完成。在我国，腹腔镜技术的开展已然在全国范围内呈现出“星火燎原”之势。

2 内蒙古发展现状

在早期阶段与国内一样，内蒙古自治区最初LC开展并不是在区域中心或者省级三甲医院，通过文献检索，由内蒙古自治区红十字会医院于1992年完成[20]。此后十年，相继在包头、呼和浩特以及赤峰市等地开展，受当时硬件设备、技术限制，手术并发症较多，笔者所在单位在此期间以观望为主，临床极个别医疗组开展，院内未普及[21]。LCBDE等其他术式在早期阶段未见有文献报道。

在中期阶段，LC在内蒙古自治区得到推广，绝大多数县级医院均开展，然而LCBDE在此阶段仅个别地区、个别医院开展，笔者所在单位能够开展，但也仅限于个别医疗组。LS、肝左外叶LH已经有文献报道[22-23]，多以国内专家交流手术为主，尚不能自主完成，其他手术术式在内蒙古自治区尚无公开文献报道。

在后期阶段，伴随着国内外肝胆外科腹腔镜操作技术的成熟[14，24]，尤其在肿瘤根治术近期效果方面，不断有证据支持，腹腔镜微创技术优于传统开腹手术[18]，内蒙古自治区肝胆外科腹腔镜微创技术也开始进入快速发展阶段。LCBDE开始在县级医院推广，而其他腹腔镜手术也在如火如荼开展，部分大型医院手术如LS、肝左外叶LH达到稳定实施阶段。LPD、LDP以及半肝LH在本阶段均取得突破，从早期与专家交流，到现在能够实现独立实施，笔者所在医疗组至今独立完成完全LPD 6例、LDP 7例以及左、右半肝的LH 30余例，除手术时间外，围术期并发症发生率以及近期治疗效果方面与国内外一致。完全腹腔镜胆囊癌根治性切除术、腹腔镜下肝门部胆管癌根治切除术等术式，在内蒙古自治区由笔者团队率先完成，同国内外一样，目前正处于经验积累阶段。截至论文投稿前，笔者团队完成复杂肝胆胰腹腔镜微创手术近百例，这其中不包括LCBDE等较简单四级手术，引领内蒙古自治区肝胆胰外科腹腔镜微创技术发展。

内蒙古自治区区域配置达芬奇机器人手术系统，落户于赤峰市医院和笔者单位，但尚未正式运营。在后期阶段，内蒙古自治区亦零星开展一些临床研究，实现技术优化，理论有所突破[25-26]。总之，目前内蒙古自治区肝胆胰外科学科建设水平整体落后，尤其在腔镜微创技术操作方面与国内先进医疗中心相比存在一定差距。

3 内蒙古发展存在问题与对策

笔者将国内腹腔镜微创技术发展分为三个阶段，即早期阶段、中期阶段和后期阶段（成熟阶段），而目前内蒙古腹腔镜微创技术水平客观来讲处于国内中期阶段水平，这与地域经济、文化及目标患者人群等因素影响有关。内蒙古自治区地广人稀，地势呈狭长形，东西直径2 400千米，跨越三北（东北、华北和西北），东北部与黑、吉、辽交界，南部与陕、宁相邻，西南部与甘毗连。目标患者人群分散，即使是自治区级三甲医院，覆盖的患者数量也是极其有限的，而区外患者就医比例较高，这是区内各级医院近乎无优势病种、优势腔镜技术出现的重要原因之一。学科建设薄弱，也是制约腔镜技术发展的另一重要原因。学科建设包含内容众多，对新生事物缺乏接纳、探索与创新精神是核心；硬件设备投入不足、后备人才匮乏、技能培训体系缺失等是关键因素[2]。

面对国内外日新月异发展的腔镜技术，内蒙古自治区肝胆胰外科腔镜技术如何迎头赶上，笔者提出“两条腿走路”策略，即坚持传统开腹技术与腹腔镜技术、常规腹腔镜技术与高端腹腔镜技术、机器人技术与腹腔镜技术、科研与临床并行策略。“两条腿走路”策略实施的基石是重视学科建设，一切以服务患者为落脚点，加强硬件设备的投入，目前内蒙古各级政府、各级医院加大硬件设备引进和更新速度，甚至基层医院也配有3D、4K腹腔镜，超声刀、CUSA、术中超声、双极电凝等设备，近十年国内外新的仪器和设备的出现，将会大大缩短学习曲线，有效提高腔镜手术成功率、降低并发症的发生率。人才培养是实施腹腔镜技术关键因素之一，从主刀到助手再到扶镜手、器械护士，均需经过科学规范培训。2018年，内蒙古两家医疗单位获批为中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地，笔者单位是培训基地之一，获批后先后开展基本技能培训、高级技能培训等工作10余次，累计培训人次200人次，为腔镜技术的普及与提升奠定了人才基础[2]。

毫无疑问，腹腔镜技术尚不能完全替代传统开腹技术，传统开腹技术仍是腹腔镜技术的基础，但腹腔镜技术与传统开腹技术培养模式不同，加之互联网技术的兴起，网络信息丰富、传播快捷、便于学习。因此，笔者认为，在当今时代，不管是主刀还是助手，只要了解传统开腹手术的流程，腹腔镜技术与传统开腹技术即可同时开展，互为补充。笔者在没有主刀传统开腹胰腺十二指肠切除术、胆囊癌根治性切除术以及肝门部胆管癌根治性切除术等复杂术式经验之前，直接采用腹腔镜技术完成笔者单位首例上述手术，无中转开腹，无并发症发生，至今，笔者主刀肝胆胰重大手术90%都是在腔镜下完成。

国内LS、LH、LDP已然成熟并普及，LPD、LCP以及特殊肝段LH在大的中心稳定实施，而在内蒙古自治区，LPD、LCP以及特殊肝段LH已然开展，但尚未度过学习曲线，仍需积累病例数。腹腔镜胆道恶性肿瘤是目前关注的焦点，是微创外科领域高端技术之一，笔者团队已经开展，效果如何，同国内外专家一样，拭目以待。为实现跨越式发展，常规技术与高端技术应同时开展。机器人技术与腹腔镜技术一样，是微创外科领域重要技术手段之一，是未来的发展方向，但由于本身存在不足，目前尚无法普及，随着国产机器人的面世加之医保政策的调整，未来将大有可为，机器人技术与腹腔镜技术应是互补、协同存在。内蒙古引进两台机器人，其中一台位于笔者单位，笔者认为，腹腔镜技术与机器人技术应同时开展。

在后期阶段，在国内外大的医疗中心，腹腔镜技术本身已经不再是瓶颈，微创技术所带来的益处在良性疾病中不言而喻；在恶性疾病治疗中，近期效果也是明显的，但远期效果是否与传统开腹手术一致，尚不明确。在其他领域如胃肠外科，远期效果得到证实，与开腹基本一致[17]。胃肠领域研究成果是否能够指导肝胆胰领域疾病治疗，需开展前瞻性随机对照研究进一步证实[18]。内蒙古自治区各项技术，尤其是高端技术，尚未度过学习曲线，参与科研能力尚不足，但针对区内常见病、多发病的腹腔镜治疗是可以联合多地区多医院开展一些卓有成效研究的[26]。科研可以引领临床，临床反过来可以促进科研，科研与临床“两条腿走路”，相得益彰。

总之，内蒙古肝胆胰外科腔镜微创技术虽起步早，但受多方因素影响，发展缓慢，远落后于妇科、泌尿外科等学科，在重视学科建设的基础上，“两条腿走路”策略有望实现跨越式发展，迎头赶上，早日实现内蒙古自治区腔镜外科水平进入国内第一方阵目标。