CT及MRI在下颌下腺病变中的影像进展

张隐笛 张竹花 雷益 林帆 金征宇*

涎腺由腮腺、下颌下腺、舌下腺三对大涎腺以及多个小涎腺组成，其病种多样，其中仅涎腺恶性肿瘤就包括22种病理亚型，不同病理亚型病灶具有不同的临床转归[1]。下颌下腺为三大涎腺之一，其唾液分泌量占静止唾液分泌量的60%～65%，下颌下腺切除会影响总唾液量分泌[2]。CT及MRI不仅可以为病灶提供详细的解剖学信息，还能有效评估病灶性质，对治疗前评估下颌下腺病变及其预后具有重要意义。目前关于下颌下腺推荐的诊断及治疗方案主要基于腮腺病变，影像学研究亦主要集中在腮腺，但两者存在差异。就良恶性肿瘤比例而言，腮腺肿瘤15%～32%为恶性[3]，下颌下腺肿瘤30%～54%为恶性[4]。关于常见恶性肿瘤病理类型，腮腺以黏液表皮样癌最常见，下颌下腺以腺样囊性癌最常见[5]，几乎所有腺淋巴瘤发生在腮腺[6-7]。因此本文对涎腺病变CT及MRI的研究进展进行总结，并重点阐述下颌下腺病变的相关影像学进展，以期为深入研究下颌下腺病变提供更多影像学依据。

1 CT

1.1 常规CT CT平扫适用于下颌下腺涎石症的诊断及评估。Gardon等[8]对163例因涎腺肿痛行常规CT平扫的病人进行分析，结果显示涎腺结石于下颌下腺的发生率为95%，于腮腺的发生率为5%；常规CT平扫对涎腺结石诊断的敏感度、特异度分别为100%、75%，阳性预测值及阴性预测值分别为99%、100%。Sigismund等[9]研究发现80%~90%的涎腺结石发生在下颌下腺及其导管内，其中80%为阳性结石。这与下颌下腺导管长而弯曲，导管开口较大、位置较低，牙垢或异物易进入有关。

CT增强扫描应用范围广泛，常与MRI联合应用于下颌下腺肿瘤的诊断及鉴别诊断。Kakimoto等[10]对50例经病理学证实的多形性腺瘤病人的CT及MRI影像进行分析，结果显示CT平扫时病灶检出率为71%，结合CT增强扫描的检出率为90%。在MRI自旋回波序列上，横断面T1WI、T2WI及T1WI增强影像对病灶的检出率分别为86%、88%、85%。

1.2 CT灌注成像 CT灌注成像是指在静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线，并通过数据模型计算出血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间 （mean transport time，MTT） 和表面通透性（permeability surface,PS）等灌注参数。目前该技术应用于头颈部病变的研究已日趋成熟。Popovic等[11]应用CT灌注成像对放疗前后下颌下腺体积及相关灌注参数进行比较，结果显示放疗期间、放疗后下颌下腺体积显著降低。BV、BF和PS值在放疗后3个月内明显降低。目前涎腺灌注成像的研究主要应用于对不同病理类型肿瘤的比较，尚无单独对下颌下腺肿瘤研究的报道。Efendic′等[12]通过应用CT灌注成像及T1WI PWI将涎腺肿瘤灌注曲线大致分为3种类型：a型：上升平台型，常提示良性多形性腺瘤；b型：达峰后下降超过30%，提示腺淋巴瘤；c型：下降平台型，达峰后下降低于30%，提示恶性肿瘤。

1.3 双能量CT 应用于临床的能量CT成像主要采用以瞬时双kVp为核心和以双X线球管为核心的2种技术。其临床应用主要基于可去除硬化伪影、优化影像质量和对比噪声比、物质定量分析和能谱综合分析的技术特性。与常规CT增强成像相比，双能量CT不仅能提供常规CT所能提供的病灶大小、形态、边缘、强化程度等信息，亦可对物质进行定量分析和能谱综合分析[13-14]。目前，双能量CT在颈部的应用研究主要集中于降低辐射剂量保证影像质量、不同类型颈部病变能谱参数的差异、颈部淋巴结分析及降低颈部伪影[15-17]，对涎腺相关研究仍较少。靳等[18]对腮腺良、恶性肿瘤中病变组织的碘浓度、能谱曲线斜率以及有效原子序列进行比较，结果发现以碘浓度>18.90 g/mL、曲线斜率>1.247、有效原子序数>9.05为阈值诊断腮腺恶性肿瘤与病理诊断结果具有良好一致性，良恶性肿瘤间三参数差异具有统计学意义。此外，有研究者[19-20]认为双能量CT虚拟平扫技术对于涎腺结石有应用价值，但尚无该技术单独应用于下颌下腺的研究报道。

2 MRI

2.1 平扫与增强扫描 MRI平扫与增强扫描常应用于肿瘤与非肿瘤病变的影像特征研究。Kakimoto等[10]对50例下颌下腺多形性腺瘤病人的MRI表现进行分析，表明瘤体内砂砾状改变的T2高信号和瘤体周围包膜是其特征性表现。砂砾状改变由腺管样结构扩张形成小囊肿所致，在自旋回波序列上表现为T2WI稍高信号的肿瘤实质内斑点状更高的T2囊变信号；包膜常表现为肿瘤边缘T1WI低信号，T2WI低信号，增强扫描呈轻度强化。IgG4相关性疾病是目前下颌下腺非肿瘤性病变的研究热点，为一组以血清IgG4浓度升高、组织由IgG4+浆细胞浸润，并伴有组织纤维化和硬化为特征的疾病，常累及涎腺，下颌下腺是最常受累的唾液腺。Katsura等[21]对17例确诊为头颈部IgG4相关性疾病的病人进行分析，表现为腺体弥漫性增大或呈结节、肿块样，其中10例累及下颌下腺，影像表现为病灶边界清晰，T2WI呈等-低信号，强化均匀且呈渐进性强化，所有病灶均无血管累及，邻近骨质呈塑形样改变，无骨质破坏。国内研究者朱等[22]回顾性分析182例因下颌下腺疾病入院行手术治疗的病人，统计B超、CT、MRI 3种影像方法在下颌下腺疾病中的诊断符合率，结果显示3种影像方法中MRI诊断符合率最高，达92.31%，但三者对下颌下腺炎诊断的误诊率相对较高。

2.2 PWIPWI可以反映组织的微血管灌注分布及血流灌注情况，依据其成像原理可分为对比剂首过灌注成像和动脉质子自旋标记（aterial spin labeling,ASL）成像[23]。对比剂首过灌注成像中最常用的是动态磁敏感增强灌注成像，该技术建立在对比剂只在血管内而不向血管外扩散的假设基础上，所得数据准确性受血脑屏障完整性影响。ASL基于示踪剂可以从血管内向组织间隙自由扩散的理论假设，利用磁性标记的动脉内水质子流入成像层面和组织交换产生的信号减低进行成像，对标记前后的影像进行减影分析，进而得到灌注影像。ASL不需要外源性对比剂，是一种完全无创的检查方法。Katayama等[24]对经手术病理证实的8例癌在多形性腺瘤中（carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA）及 20 例多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）进行研究，发现CXPA中有1例位于下颌下腺，PA中有9例位于下颌下腺，常规MRI对CXPA和PA的鉴别无统计学差异；对2组病变行动态增强扫描，并根据达峰时间将肿瘤的时间-信号强度曲线 （time-signal intensity curve,TIC）分为5型，2组分型所占百分比不同有助于两者的鉴别，其诊断CXPA的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为75%、95%、86%、86%、90%。 Kato等[25]通过前瞻性研究分析ASL与传统扩散加权成像（DWI）对腮腺肿瘤的诊断效能，共纳入31例病人，其中10例多形性腺瘤、12例腺淋巴瘤、9例恶性肿瘤，所有病例均行 T1WI、T2WI、DWI及 ASL 成像，以病理为金标准，比较不同病理类型肿瘤实性区信号强度比（signal intensity ratio，SIR）及表观扩散系数（ADC）的差异，结果显示T2WI上多形性腺瘤的SIR及ADC值高于腺淋巴瘤及恶性肿瘤，ASL上腺淋巴瘤的SIR值高于多形性腺瘤及恶性肿瘤。ASL图中SIR值鉴别腺淋巴瘤与其他病理类型肿瘤的受试者操作特征（ROC）曲线下面积为0.982，ASL图中SIR值＞8.7时诊断腺淋巴瘤的敏感度、特异度及准确度分别为91.7%、94.7%和93.5%。但目前亦无ASL单独应用于下颌下腺的相关报道。

2.3 MR唾液腺导管成像 MR唾液腺导管成像是随着MR水成像技术发展起来的一种唾液腺无创性检查手段。目前的成像序列主要包括梯度回波序列、快速采集弛豫增强序列、结构干扰稳态序列（construction interference steady state，CISS）和半傅里叶单次激发快速自旋回波序列（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）等[26]。MR 唾液腺导管成像可对涎腺导管结构及导管结石进行评价。Gadodia等[27]对涎腺炎病人采用CISS及HASTE序列进行检查，以传统涎腺造影为金标准，发现这2个MR序列均可清晰显示下颌下腺管及钙化，对于涎腺炎症病人，其有替代传统涎腺造影检查的潜能。

2.4 DWIDWI无需对比剂即可检测活体组织内水分子的扩散变化及受限程度，可以量化肿瘤的病理学特征及生物学行为，对涎腺肿瘤诊断起着重要作用。有研究[28]利用ADC值来预测恶性下颌下腺肿瘤，结果显示下颌下腺恶性肿瘤ADC值明显低于良性肿瘤，以ADC值1.26×10-3mm2/s为阈值，相应ROC曲线下面积为0.869，诊断准确度、敏感度和特异度分别为84%、88%和81%。扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）是一种反映组织内非正态分布水分子扩散的MR新技术，目前其主要应用于中枢神经系统、腹部及乳腺的研究[29-30]，在涎腺中的研究少见。俞等[31]对47例经病理证实的腮腺肿瘤于术前行DKI检查，比较良恶性肿瘤及腺淋巴瘤、多形性腺瘤及恶性肿瘤间定量参数平均峰度（Kmean）、径向峰度（Krad）和峰度各向异性（Kax）值发现，除腺淋巴瘤外，腮腺良性肿瘤Kmean、Krad和Kax值均低于恶性肿瘤，腮腺混合瘤的Kmean、Krad和Kax值均高于腮腺恶性肿瘤。但目前无DKI技术应用于下颌下腺的相关报道。

2.5 体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion imaging，IVIM） IVIM模型是最常见的用于描述非单指数信号衰减的扩散模型。该理论由LeBihan最早提出，研究的是扩散信号衰减和b值大小之间的关系，把扩散信号分为组织内扩散和微血管灌注2种成分，该理论假设每个体素内的扩散信号来源于血管内和血管外两室，而且两室之间没有水分子交换。当b值较小时，引起体素内氢质子失相位的是血流灌注成分；当b值较大时，水分子扩散占优势，而血管内血流信号被抑制。基于以上假设，使用双指数模型可获得纯扩散系数（D）、灌注相关扩散系数（D*）和灌注分数（f）3种扩散参数。临床上IVIM最早应用于神经系统，近年来关于头颈部的研究亦逐步增加[32-33]。Sumi等[34]应用IVIM鉴别腮腺良恶性肿瘤，结果表明腺淋巴瘤的f值（0.156±0.039）明显大于多形性腺瘤（0.066±0.031）。恶性肿瘤D值[（0.96±0.22）×10-3mm2/s]与多形性腺瘤 D 值[（1.38±0.30）×10-3mm2/s]有显著差异；恶性肿瘤与腺淋巴瘤D 值[（0.61±0.11）×10-3mm2/s]差异有统计学意义。 恶性肿瘤 D* 值[（21.99±19.01）×10-3mm2/s]明显小于多形性腺瘤[（42.64±20.17）×10-3mm2/s]。

3 小结

综上所述，常规CT显示涎石症病人的结石具有优势，而MR唾液腺导管成像对涎腺导管及导管结石的整体显示优于常规CT。在肿瘤病变中，常规CT及MRI仍为研究热点，但在下颌下腺良恶性肿瘤的鉴别及肿瘤性病变与炎性病变的鉴别中存在局限性，而近年出现的CT及MR灌注成像、CT能谱成像、DWI及其衍生序列和IVIM等新技术可以为该类病变提供更多的信息，具有较大应用潜能。