外科手术治疗74例肺结核并发肺曲菌球病患者的临床价值

2019-03-18廖勇蔡青韦鸣许建荣陈国强黄喜峰刘玮

中国防痨杂志 2019年3期

廖勇蔡青韦鸣许建荣陈国强黄喜峰刘玮

作者单位：545005 柳州，广西壮族自治区龙潭医院广西壮族自治区胸科医院广西壮族自治区第四人民医院胸外科

肺曲菌球是曲霉菌在慢性肺部病变原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成的曲霉肿，易患因素为肺部空洞、空腔、囊性基础病变[1]。该病主要症状为咯血，药物治疗效果差，目前手术治疗依然是主要治疗手段[2]，但普遍存在手术难度大、术中出血多、术后并发症发生率高等问题，需要对该病有一个充分的认识。现回顾性分析广西壮族自治区龙潭医院胸外科行外科手术治疗的74例肺结核并发肺曲菌球病患者的临床资料，以期对临床实践中患者的选择、手术指征的把握、围术期的处理有所帮助。

对象和方法

1.一般资料：搜集2007—2016年在我院胸外科行外科手术治疗、病理活检确诊为肺结核并发肺曲菌球病患者74例，其中男56例(75.7%)，女18例(24.3%)；年龄22～78岁，平均(47±8)岁。临床表现为咳嗽、咳痰者74例(100.0%)，反复咯血者69例(93.2%)，其中有大咯血病史者10例(13.5%)。74例患者痰抗酸杆菌涂片、培养均为阴性。患者术前行胸部X线摄影(简称“胸片”)及CT检查发现空洞或空腔内有球形或者椭圆形致密影及新月状透亮影者62例(83.8%)，仅发现空洞或肺毁损而未发现曲菌球病灶者11例(14.9%)，肺部呈实性占位性病变者1例(1.4%)。曲菌球位于右上肺叶42例、右下肺叶3例、左上肺叶20例、左下肺叶5例、左余肺1例、双上肺叶2例、左上肺+左下肺1例。单纯型曲菌球[3]10例，复杂型曲菌球[3]64例。既往有左上肺结核并发肺曲菌球病行左上肺叶切除术病史者1例，贫血10例，乙肝表面抗原阳性7例，强直性脊柱炎3例，粒细胞减少症1例。

2.患者入选标准：以同时符合肺结核及曲霉菌感染的组织病理学诊断作为患者入选标准。(1)术前根据胸片、CT检查疑诊为肺结核并发肺曲菌球病、术后经病理证实者。(2)术前根据胸片、CT检查疑诊为肺结核，未发现曲菌球病灶，但病理报告为肺结核并发曲霉菌感染。其中病理确诊结核病依据为病灶内发现肉芽肿性炎伴干酪样坏死+抗酸染色阳性，确诊曲霉菌感染的依据为病灶内找到曲霉菌+六胺银染色阳性。

3.手术适应证及禁忌证[4-5]：患者的曲菌球病继发于肺结核，位于肺结核的空洞性病变及扩张的支气管中，其手术适应证与单纯的肺结核空洞、结核性毁损肺及结核性支气管扩张症大致相同，但是由于肺结核并发曲菌球病患者咯血较单纯肺结核更频繁，宜更积极进行手术治疗。具体为：(1)反复咯血经保守治疗后无效者；(2)胸片与胸部CT检查显示曲菌球及其基础病变(如空洞及毁损肺病灶)持续存在者；(3)曲菌球及空洞或毁损肺等主要病灶局限于一侧肺的肺叶或全肺，同侧余肺或对侧肺部病变轻微者；(4)有足够的心肺功能储备且能耐受手术者。

手术禁忌证也大致与单纯肺结核相同，具体为：(1)肺结核病变处于扩展期或活动期者；(2)一般情况和心肺代偿能力差者；(3)并发其他肺外结核且经系统抗结核药物治疗后病情仍然进展者。

4.术前抗结核药物治疗：本组74例患者由于抗酸杆菌痰涂片和痰培养均为阴性，依据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[6]和《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》[7]，初、复治患者分别按照2H-R-E-Z/4H-R、3H-R-E-Z/6H-R-E方案进行化疗，且术前治疗不少于3个月。

5.手术时机：为提高治愈率，避免出现严重及潜在的致命并发症，一般宜在进行3个月以上规范抗结核及其他支持治疗后，患者咯血停止、活动性肺结核得到控制、无明显贫血及低蛋白血症、术前血清白蛋白≥35 g/L、血红蛋白≥100 g/L时即可择期手术。但如果发生大咯血，48 h内经过内科药物治疗或者动脉栓塞治疗后患者依然咯血，且咯血量≥200 ml/d,或者出现血压下降[低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]并需要多巴胺等血管活性药物维持血压，或者血氧饱和度低于90%，应考虑到保守治疗欠佳、心肺功能失代偿，则无论抗结核药物治疗是否达到3个月以上，均应尽快择期行急诊手术。

6.麻醉及手术方式：常规采用双腔管气管插管全身麻醉，并发强直性脊柱炎不能顺利双腔管气管插管者改为单腔管气管插管全身麻醉，若单腔管难以完成则需行气管切开全身麻醉。按照病灶分布范围分别行肺叶切除术、肺段切除术、全肺切除术、复合肺切除术、肺楔形切除术。根据术前讨论所预测的手术难度，手术计划可设计为常规开胸手术及电视胸腔镜辅助小切口手术。

结果

1.麻醉及手术方式：双腔管气管插管全麻72例(97.3%)，单腔管气管插管全麻1例，气管切开全麻1例。择期手术68例(91.9%)，急诊手术6例(8.1%)。肺叶切除术54例(73.0%)，其中右上肺叶切除术35例，右下肺叶切除术3例，左上肺叶切除术11例，左下肺叶切除术5例；肺段切除术5例(6.8%)，均为左上肺固有段切除术；全肺切除术2例(2.7%)，其中左全肺切除术1例，左余肺切除术1例；复合肺切除术9例(12.2%)，其中右上肺叶加下叶背段切除术5例，左上肺叶切除术加下叶背段切除术3例，左上肺叶固有段切除术加下叶背段切除术1例；肺楔形切除术4例(5.4%)，其中右上肺叶3例，左上肺叶1例。常规开胸手术64例(86.5%)，电视胸腔镜辅助小切口手术10例(13.5%)。

2.手术结果：73例手术顺利(98.6%)，1例左余肺切除术患者术中损伤肺动脉致失血性休克而术中死亡。

3.术后并发症：本组24例(32.4%)患者出现术后并发症。其中1例行左上肺叶切除术患者术中采用一条与降主动脉相连的纤维束样粘连带包埋支气管残端，术后第2天由于胸腔引流管引流出血性胸液量达1200 ml，考虑胸腔内有活动性出血，遂行开胸探查发现由于主动脉搏动牵拉使粘连带包埋端的小动脉血管撕裂而发生搏动性出血，予缝扎止血后治愈。1例并发强直性脊柱炎患者，因累及胸椎及胸肋关节导致胸廓活动受限引起限制性通气功能障碍而发生呼吸功能衰竭，经间断呼吸机辅助呼吸28 d 后成功脱机治愈。5例因不能有效咳痰及支气管内痰栓堵塞而引起肺不张，经纤维支气管镜吸痰并协助患者有效咳痰后肺部膨胀良好者4例；经上述治疗仍不能有效改善，继发呼吸功能衰竭后自动放弃治疗，出院后死亡1例。4例脓胸，其中细菌性脓胸3例，仅持续引流治愈；曲霉菌性脓胸1例，术后15个月后由于反复低热行电视胸腔镜脓胸廓清术，术中肺动脉破溃大出血休克，改为体外循环下左余肺切除术，但由于休克未能纠正而死亡。5例肺泡胸膜瘘[8](肺面持续漏气>5 d)，其中3例经持续胸腔引流，分别在术后第8天和第10天(2例)漏气停止而治愈，2例分别在术后第15天和第17天行碘伏胸膜固定术后第2天漏气停止治愈。1例轻微支气管胸膜瘘，该患者术后表现为Ⅱ°漏气达14 d，怀疑支气管胸膜瘘，但纤维支气管镜检查未发现瘘口，遂向胸腔灌注0.9%氯化钠注射液后患者出现刺激性呛咳并主诉“有盐水流入肺内”，明确为支气管胸膜瘘而非肺泡胸膜瘘后继续给予持续胸腔引流，在术后第21天瘘口闭合治愈。7例患者通过胸片或者胸部CT检查发现上胸部出现无积气积液残腔，其中上叶切除术者5例、上叶+下叶背段切除术者2例，由于并无发热、呛咳等不适症状，且内无液平，未给予处理，患者长期携带残腔正常生活(按治愈计)。

4.术后总体疗效和随访：74例手术治疗患者中，治愈71例(96.0%)、发生并发症24例(32.4%)、死亡3例(4.1%)。72例患者术后随访，时间1～48个月，平均(11±3)个月。除并发曲菌性脓胸的患者术后15个月行二次手术时死亡外，其余71例患者均无肺结核及曲菌球病灶复发。随访的患者术后继续按原方案进行抗结核药物治疗至少6个月，如果术后化疗不满6个月就已经达到原计划疗程者则按巩固期方案延续治疗至6个月。术后不常规行抗真菌药物治疗。

图1～4 患者，男，48岁，肺结核并发单纯型曲菌球病。图1、2为术前胸部CT检查表现，可见右上肺叶薄壁空洞，内有团块样影，空洞周围见少许增殖型结核病灶，无明显胸廓塌陷。图3、4为施行右上肺叶切除术后5个月CT复查，可见术侧肺部膨胀良好，未见结核病灶和曲菌球复发图5～8 患者，男，57岁，肺结核并发复杂型曲菌球病。图5、6为术前CT检查表现，可见左侧胸廓已塌陷，左上肺叶尖后段空洞，内有团块，结核病变波及到下叶背段。图7、8为施行胸膜外左上肺叶固有段加下叶背段切除术后7个月时的CT复查，可见术侧肺部膨胀良好，未见结核病灶和曲菌球复发图9～12 患者，女，37岁，结核性支气管扩张并发曲霉菌感染。图9、10为术前CT检查表现，可见右上肺叶结核毁损，病灶波及下叶背段；病灶内未发现曲菌球病灶。图11、12为行右上肺叶加下叶背段切除术后5个月时的CT复查，可见残腔依然存在

5.典型患者影像学表现：例1，男，48岁，肺结核并发单纯型曲菌球病。因“反复咳嗽、咯血丝痰、胸痛4个月”于2016年6月24日入院，该患者术前胸部CT检查表现见图1、2。于2016年7月13日在双腔管插管全身麻醉下行右上肺叶切除术，术中出血量100 ml。术后5个月CT复查结果见图3、4。例2，男，57岁，肺结核并发复杂型曲菌球病。因“反复咳嗽、咳痰及咯血1年”于2015年4月22日入院，患者术前CT检查表现见图5、6。于2015年5月12日在双腔管插管全身麻醉下行胸膜外左上肺叶固有段+下叶背段切除术，术中出血量800 ml。术后7个月CT复查结果见图7、8。例3，女，37岁，结核性支气管扩张并发曲霉菌感染。因“反复咳嗽、咳痰及咯血9个月”于2014年5月11日入院，抗酸染色及六胺银染色阳性，术前CT检查表现见图9、10。于2014年8月20日在双腔管插管全身麻醉下行右上肺叶+下叶背段切除术，术中出血量700 ml。术后出现胸部残腔，5个月后CT复查残腔依然存在(图11，12)，但患者始终无症状。

讨论

近年来，肺曲菌球病的报道日渐增多，报道患者例数最多的有256例，其中基础病变为结核空洞者占多数[2]。笔者认为由于肺结核的空洞壁组织缺乏有效的纤毛结构而不能清除定植于此处的曲霉菌，故容易在肺结核基础上并发曲菌球病。曲菌球病的治疗可采用保守治疗或手术治疗。有文献报道，口服伊曲康唑胶囊可以治愈巨大肺曲菌球病，但是仅为个案，且时间长达20个月[9]；经纤维支气管镜局部灌注伏立康唑和介入清除曲菌球以治疗肺曲菌球病也有报道[10-11]，但由于例数过少，不能成为治疗肺曲菌球病的主要方法。目前，外科手术依然是肺曲菌球病治疗的主要手段，不仅可以清除曲菌球，还可以切除导致曲菌球病得以发生的基础病变，有利于患者治愈。

外科手术主要根据病变部位、心肺功能状况确定手术方法，包括肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、复合肺切除及全肺切除术，其中以肺叶切除术为主。也有文献报道，对于复杂型曲菌球病患者，如果心肺功能不能耐受肺切除术，可以仅施行曲菌球病灶清除术[12]。对于术前评估胸膜粘连不明显、肺门淋巴结无明显肿大的患者，也可以使用电视胸腔镜手术[13]。对于双肺均有肺结核并发肺曲菌球病的患者，原则上建议在术前咯血间歇期必须行纤维支气管镜查找出血部位，再手术切除病肺，若未能找到则暂停手术，直到下次咯血时再找出出血部位。

该病多以咯血为主诉就诊，可认为曲菌球是该类患者咯血的主要原因[2-3]。Cil等[14]曾报道1例左上肺曲菌球直接侵犯降主动脉起始部引起假性主动脉瘤的患者，提示肺内血管暴露在曲菌球下很容易造成血管破溃。本组1例左上肺结核并发曲菌球病患者，术后出现曲霉菌性脓胸并发症，于术后15个月行电视胸腔镜曲霉菌性脓胸廓清术导致出血性休克死亡，有专家认为可能与进胸后将曲菌球吸入吸引器，导致肺动脉失去曲菌球支撑而发生破溃大出血，但笔者更倾向于认为是曲霉菌对血管的直接侵蚀作用导致。咯血来源不仅是支气管动脉，更有肋间动脉、锁骨下动脉和腋下动脉[15]，行咯血责任动脉栓塞术可有效堵塞病灶破损的血管。朱建坤等[15]对于顽固性咯血患者行责任动脉栓塞后即刻止血率达65%，咯血减少率达35%。笔者主张，如果患者发生大咯血时有条件的医疗中心可以先行责任血管动脉栓塞术，待咯血停止后再择期手术，其好处在于减少急诊手术的高死亡率和高并发症发生率。本组10例大咯血患者，有6例患者因2014年6月前我院尚未开展动脉栓塞术而行急诊手术，而其后的4例患者均在大咯血期间施行动脉栓塞术使咯血停止，把可能施行急诊手术的患者转变为择期手术。故建议将动脉栓塞术应用于大咯血的一线治疗中，而急诊手术可以作为动脉栓塞失败的补救措施。

本组74例患者中，64例为复杂型曲菌球，其基础疾病为肺结核，术中面临着粘连严重、肺裂融合，以及肺门与肺叶间淋巴结肿大硬化、纤维化甚至钙化难题。笔者认为，胼胝样粘连时胸膜内分离病肺困难，容易导致病肺破损造成曲霉菌及结核分枝杆菌污染胸腔。针对严重粘连可以施行胸膜外分离病肺技术，其好处在于可降低胸腔污染风险、减少出血量、手术操作更安全。但是即使是胸膜外分离病肺，由于炎症已经波及到胸膜外组织，剥离时依然渗血较多，要遵循边剥离边止血的原则；对于较明显的出血点可用电凝止血，然后使用0.005%肾上腺素热盐水纱布压迫止血。游离病肺至胸椎时要转为胸膜内分离，以避免损伤椎体前静脉丛。游离胸顶时，部分肺尖部空洞病灶与锁骨下血管粘连紧密，为避免误伤可以在离锁骨下血管稍远处剪断空洞壁后分离病肺，但是残留的空洞壁组织易导致胸腔感染，引起脓胸和支气管胸膜瘘，遗留的病灶待病肺切除后有良好的术野时要尽量清除，必要时使用刮匙刮净空洞壁的肉芽组织，仅留下瘢痕组织即可。严重的粘连可使肺裂融合极难分离，对于左侧斜裂，可在肺门顶部暴露左侧动脉干，沿动脉路径在其浅面向下解剖，逐段用超声刀切开；对于右侧斜裂，可先处理静脉，待暴露右肺动脉的前壁后再沿其前壁向下解剖；至于右侧水平裂，须先解剖段间静脉，沿其平面进行分离。肺叶动脉与支气管粘连紧密时还可采用一侧肺动脉阻断后再分离肺叶动脉，以方便处理肺叶动脉损伤出血；如果肺叶动脉不能和支气管分离还可用4-0单纤维聚丙烯不可吸收缝线贯穿缝合支气管膜部后将血管结扎，分离支气管周围淋巴结后直接用支气管闭合器将支气管和肺动脉一起夹闭后离断。部分术中空洞破溃及曲菌球外溢的患者，为减少术后脓胸并发症，关胸前应先碘伏浸泡胸腔10 min，再使用不少于10 000 ml的生理盐水反复冲洗胸腔。

本组74例手术治疗患者最终治愈71例(96.0%)、发生并发症24例(32.4%)、死亡3例(4.1%)，与国内外文献报道的并发症发生率(15.6%～30.0%)、死亡率(0.0%～3.3%)类似[2-3,16-17]。部分肺毁损的复杂型曲菌球病患者，由于术侧肺部解剖关系的改变，容易导致肺血管的误伤。本组1例左余肺切除术患者，2003年曾因肺结核并发曲菌球病在我科行左上肺叶切除术，10年后由于咯血及曲菌球病复发再次手术，术中损伤肺动脉，失血量达22 000 ml，缝合肺动脉后患者已经并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，术野持续渗血，因失血性休克而死亡。故认为，对于这类毁损肺患者，术前行胸部CT血管造影以明确肺部血管的走向是必要的，可尽量避免术中误伤血管。

有研究认为，一般下叶切除后通过膈肌的上抬不会出现残腔，而上叶切除后导致残腔出现的概率较大[18-19]。本组在随访时通过胸部CT或胸片检查发现7例患者出现术后残腔，均为行上叶切除术或者上叶切除术+下叶背段切除术的复杂型曲菌球病患者。其原因可能是复杂型肺曲菌球病除主病灶之外的其他肺叶病灶多并发增殖型病变，降低了余肺的顺应性，导致术后余肺膨胀效果不如肺肿瘤患者。蒋钰辉等[18]研究发现，全胸膜腔粘连、第一秒用力呼气量(FEV1)<1.85 L是肺上叶切除术后残腔发生的独立危险因素。也有些学者认为，残腔容易导致脓胸及支气管胸膜瘘的发生，主张肺上叶切除术时用胸肌包埋支气管残端填塞胸腔[19]。但广西地处亚热带气候，人种体型偏瘦，加之肺曲霉菌及结核分枝杆菌等微生物对人体的消耗,使患者缺乏足够的胸肌材料；故我院根据患者实际情况并未采取胸肌包埋支气管残端填充残腔，仅通过充分引流、冲洗便取得了残腔净化的目的，且这类患者也未并发脓胸及支气管胸膜瘘，值得临床借鉴。

对一些特殊并发症患者的处置也值得总结及反思。本组3例并发强直性脊柱炎的患者,仅1例围手术期处理比较顺利。另外2例中，1例由于不能插双腔管及单腔管麻醉改为气管切开后实施手术；另1例由于术前为轻度限制性通气功能障碍(FEV1为2.04 L、preFEV1%为77.7%、MVV为81.06 L、MVV%为78.5%)，加之强直性脊柱炎累及胸椎及胸肋关节而导致胸廓活动受限及术后不能有效咳痰，于术后第4天并发Ⅰ型呼吸功能衰竭，予气管切开及呼吸机辅助呼吸，通过积极抗感染、间断脱机锻炼、加强营养支持治疗28 d后脱机治愈。笔者认为对于此类患者，各手术团队要根据自身的技术条件、跨学科的业务水平、各临床科室的协作情况，谨慎评估手术风险，慎重决定是否进行手术治疗。

目前，术后是否采用抗真菌药物治疗曲霉菌感染依然说法不一。Yuan等[20]认为，术后抗真菌药物治疗2周有利于预防由于术中曲霉菌溢出导致的曲霉菌性脓胸及肺曲霉菌病的复发。然而，Benhamed 和Woelffle[21]对5篇手术治疗曲菌球病的论文进行了分析，其中2篇主张术后进行抗真菌药物治疗，3篇认为如此无益处且可能造成肾功能损伤；但这5篇论文均未达到循证医学3级以上的证据级别。本组上述治愈存活的71例患者，术后并未进行抗真菌药物治疗，随访期间均未发现肺曲霉菌感染及曲菌球复发。故笔者认为，由于术中曲菌球病灶已被彻底清除，没有必要再常规使用抗真菌药物；但术后随访期间，如果患者痰标本培养检测出曲霉菌则仍需进行抗真菌药物治疗6～12周[1]。