支气管黏膜角化症并发支气管结核一例并文献复习

马啸楠 刘长利 仵倩红 周祎

作者单位：710100 西安，陕西省结核病防治院

呼吸道角化症是一种罕见疾病，多见于咽、喉、声门等上呼吸道部位，很少出现在声带以下的呼吸道。其中以喉角化症相对常见，又名喉白斑[1]，临床以声音嘶哑为常见症状。病理学表现为角化过度和上皮增生。支气管角化症的临床特征缺乏特异性，确诊主要依靠病史及病理诊断，目前尚无统一的诊断标准及治疗方案。陕西省结核病防治院于2014年 1月26日收治了1例以“反复咳嗽、咳痰伴间断胸痛”的患者，经外院给予多种治疗措施，效果欠佳，后转入我院，并确诊为支气管黏膜角化症并发支气管结核。入院后给予抗结核、纤维支气管镜冷冻及镜下给药治疗，取得了良好的治疗效果。

临床资料

患者，男，27岁，农民。因“反复咳嗽、咳痰6个月，间断胸痛3个月”，于2014年1月26日入住我院。6个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，自服感冒药后，症状可缓解；期间咳嗽、咳痰症状反复发作，逐渐出现间断性胸痛，以左侧为主，呈针刺样疼痛，于2013年12月21日在某三级甲等医院行CT检查考虑为“肺炎”，经过门诊抗感染治疗12 d后，复查胸部CT，病灶增加，再次入该院治疗13 d，行纤维支气管镜检查(图1～3)：显示气管下段黏膜表面呈粟粒样小结节改变，隆突锐利。左主支气管及右侧主支气管及段叶支气管黏膜充血阻塞，表面聚集黄白色坏死物，右肺上叶气管腔内可见大量黄色黏痰。诊断：(1)支气管内膜结核；(2)霉菌性支气管炎。病理：“右主支气管、右中叶”小块支气管黏膜炎伴鳞状上皮化生及乳头状增生及表面过度角化。提示“肺结核、支气管结核”。给予H-R-Z-E方案进行抗结核药物治疗2个月，症状未缓解。为进一步诊疗，于2014年1月26日入住我院，门诊以“支气管结核”收住院。

患者自发病以来体质量下降约5 kg。否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病史，否认肺结核、肝炎等传染病病史。无烟酒嗜好，无生食海鲜史。有牛羊密切接触史。入院检查：体温37.1 ℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/min，血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒，精神欠佳，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，双下肢无水肿。入院后检查：白细胞计数5.8×109/L[参考值(4.0～10.0)×109/L]，血红蛋白 110 g/L(参考值130～160 g/L)，中性粒细胞0.783。血总蛋白 62 g/L(参考值 60～82 g/L)，球蛋白35 g/L(参考值 20～45 g/L)，白蛋白 27 g/L(参考值 34～50 g/L)；血糖、乙型病毒性肝炎抗原抗体、HIV检测及其他指标均正常。痰普通菌培养：甲型溶血性链球菌阳性；痰集菌：未见抗酸杆菌；2次痰培养均培养出结核分枝杆菌；药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果显示：对链霉素、异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、阿米卡星、对氨基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫异烟胺均敏感。

入院后给予H-R-Z-E(异烟肼0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d；盐酸乙胺丁醇1.0 g/次，1次/d；利福平0.6 g/次，1次/d)抗结核药物治疗2个月，期间行纤维支气管镜冷冻治疗，1次/10 d，患者咳嗽、咳痰、胸痛症状好转，但纤维支气管镜复查镜下坏死物未见减少。纤维支气管镜下病理活检：可见小块支气管黏膜炎伴鳞状上皮化生及角化珠形成。考虑支气管黏膜角化症并发支气管结核(图4～6)。继续给予H-R-Z-E抗结核药物治疗，调整镜下给药方案，给予碳酸氢钠、地塞米松及重组人表皮生长因子反复灌洗，1次/周，3个月后调整为 1次/2周；6个月后(2014年8月10日)复查纤维支气管镜，未见明显异常(图7～9)。随访患者4年，患者偶有气促症状，可正常生活和工作。

讨 论

呼吸道角化症是一种罕见疾病，病理学表现为角化过度和上皮增生。早先一些学者把黏膜白斑病看成是“癌前期病变”，但经过大量的观察与研究证明了黏膜白斑大多数属于良性病变，故也称为“黏膜角化症”[2]。

搜索相关文献，仅检索到国内外报道的11例支气管角化症患者[3-10]。该病以男性为主，临床表现不典型，以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状为主；辅助检查如胸部X线摄影、胸部CT、血常规、肝肾功能、肺功能、自身免疫抗体、PPD皮肤试验等检查多无异常；痰培养可检出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、草绿色链球菌、奈瑟菌及少量葡萄球菌；纤维支气管镜检查是主要的诊断手段，典型的纤维支气管镜下表现为气管、隆突或左右主支气管黏膜出现广泛大小不等的黄白色粟粒样隆起，质地韧，类似铺路石改变，覆盖多个斑片状、形态不规则的黄色胎膜样物质，段以下支气管黏膜未见累及。典型的病理表现为气管、支气管黏膜鳞化和角化并存，棘层细胞可有增生，但细胞分化多成熟，基底细胞完整无异常，有时痰液中可见黏膜角化珠。

本例患者支气管活检病理检查显示，支气管黏膜表面覆盖鳞状上皮伴角化过度，角化上皮表皮上面可见细菌菌团，棘层细胞轻度增生，基底细胞完整，符合支气管黏膜角化症诊断。痰结核分枝杆菌培养2次均为阳性，即并发支气管结核。入院给予抗结核治疗8周后，患者症状未见好转，纤维支气管镜下坏死物未减少。调整用药后，给予碳酸氢钠在支气管镜下反复灌洗改善呼吸道pH值环境，地塞米松缓解急性炎症，重组人表皮生长因子促进皮肤创面组织修复加速、创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖，从而缩短创面的愈合时间，提高创面修复质量。治疗后，纤维支气管镜下坏死物完全消失。但支气管黏膜角化症与支气管结核之间的关系尚不明确。本例患者考虑在支气管黏膜角化症的基础上并发支气管结核，与上皮细胞鳞化导致的上呼吸道防御过滤功能、细胞分泌、酸碱环境失衡有关。故而行纤维支气管镜下局部改善呼吸道环境、促进细胞修复等局部治疗后效果佳。

图1～3 患者治疗前(2014年1月20日)纤维支气管镜检查：气管全段黏膜充血，粗糙不平，表面覆盖颗粒状坏死物，管腔内存在较多脓性分泌物，管腔通畅；右主、左下叶、右上、右中间段、右中叶支气管黏膜覆盖厚白苔，呈弥漫性分布，质地脆，易出血；右中上叶、左下叶支气管狭窄，纤维支气管镜不易伸入，存在大量脓性分泌物 图4～6 2014年3月20日，患者通过纤维支气管镜取活检组织行HE染色( ×10)，可见支气管慢性炎伴鳞状上皮化生及乳头状增生与表面过度角化 图7～9 患者治疗后(2014年8月10日)纤维支气管镜复查未见异常

本病需与气管支气管结核、支气管真菌感染、肺癌及淀粉样病变鉴别，四者纤维支气管镜下均可见管腔内大小不一的结节。具体为：(1)气管支气管结核：是发生在气管支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，可致气管支气管管腔狭窄、管壁增厚、干酪样坏死，病变多位于支气管远端，局部可见充血肿胀、溃疡组织或瘢痕狭窄形成，病理可见干酪样坏死性肉芽肿形成；(2)气管支气管真菌感染：可在气管支气管黏膜表面形成白色膜状物，膜状物由菌丝等构成，脱落后出现糜烂或浅表溃疡，病理可见霉菌孢子或菌丝；(3)原发性支气管癌：以鳞癌居多，多发生于包括隆突的气管下1/3段的后壁和外侧壁，可见结节样凸起，主要表现为菜花样或结节样，表面糜烂，质地较脆，活检易出血，表面覆盖坏死物，少部分为管壁弥漫浸润型，易阻塞管腔及侵犯邻近器官，易发生纵隔淋巴结转移，病理检查见肿瘤细胞可确诊；(4)气管支气管淀粉样变：结节质地脆软，易钳取及出血，原发性淀粉样变多与免疫球蛋白轻链沉积等疾病有关，继发性气管支气管淀粉样变常见于肺结核，病理表现为黏膜慢性炎症，间质淀粉样变。而支气管角化症结节质地坚韧，不易钳取，活检很少出血，病变多位于气管或支气管近端，很少波及段以下支气管，病理表现主要为黏膜鳞化或角化并存，无其他病变。

本病尚无有效的治疗手段，多以对症治疗为主，抗生素及糖皮质激素治疗疗效欠佳。回顾分析文献[3-10]，1例经纤维支气管镜高频电灼治疗气管角化症有效，能改善气道明显狭窄所致通气障碍，但远期疗效不清楚；1例口服维生素A，病变部位电凝、局部烧灼，疗效不确定；1例口服阿奇霉素及头孢他啶15 d，口服强的松片(10 mg/次，1次/d)治疗6个月无效；1例采用头孢曲松、环丙沙星抗感染治疗无效；1例治疗无效，具体方案不详；其余患者采用抗炎治疗，效果均欠佳。我院采用抗结核及纤维支气管镜下冷冻治疗2个月效果不佳；后调整方案，采用经纤维支气管镜下碳酸氢钠、地塞米松及重组人表皮生长因子反复灌洗，6个月后镜下坏死物完全消失。随访4年未见复发。

目前，缺少对支气管黏膜角化症病因、流行病学及病理机制的研究，不利于本病的深入研究和规范化治疗，总结文献[3-10]，支气管黏膜角化症特点为：(1)以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状为主；(2)抗生素及糖皮质激素治疗效果不佳；(3)可无肺部体征及影像学改变；(4)纤维支气管镜检查可见气管和(或)支气管病变主要累及气管及左右主支气管，段以下支气管未见发病，黄色胶冻样脓苔黏附管壁，或黄白色颗粒样隆起，类似铺路石样改变；(5)病理诊断显微镜下可见气管黏膜表面角化过度，可见角化珠，无霉菌孢子与孢丝，棘层细胞轻度增生，基底细胞完整无异常改变；(6)治疗过程中，纤维支气管镜下可检测到其他细菌，给予对症治疗效果欠佳。支气管黏膜角化症临床表现不典型，多项理化检查无异常。因此，本病的诊断主要依靠纤维支气管镜和病理检查。对于长期治疗效果欠佳，有上述特点的患者，应考虑到本病的可能，及时行纤维支气管镜检查有助于疾病的正确诊断。

目前，支气管黏膜角化症相关的文献报道较少，需进一步总结经验，提高对该病的认识，同时加强对确诊患者的远期随访。本病是否与牲畜接触、吸烟、职业环境暴露、遗传、营养状况等因素有关尚无相关研究报告，需进行更深入的研究。