范德辉运用俯卧牵抖冲压法治疗腰椎小关节错位的临床经验

吴慧琴， 苏美意， 张振宁， 王朝峰， 欧志文（指导：范德辉）

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

腰椎小关节错位是指腰椎间关节（包括腰椎间盘、关节突关节、钩椎关节等）发生了小于半脱位的位移，不能自动复位，且已直接或间接刺激或压迫神经根、脊髓及交感与副交感神经造成继发性损害而引起的一系列临床症候群[1]，临床表现以腰痛、腰部活动受限和腰腿痛为主要症状[2]。中医治疗腰椎小关节错位多从“痹症”、“腰痹”、“肾著”、“腰腿痛”等论治。

范德辉教授为广东省名中医，广东省第二批名老中医药学术指导老师，师从著名脊椎病专家龙层花教授，为龙氏治脊疗法传承人。范德辉教授从事脊柱相关疾病的临床、教学及科研工作20余年，擅长运用龙氏正骨手法治疗脊柱相关疾病，疗效显著。现将范德辉教授运用俯卧牵抖冲压法治疗腰椎小关节错位的临床经验整理归纳如下。

1 对腰椎小关节错位的病因病理的认识

腰椎小关节错位的主要病因为腰椎急性扭挫伤及慢性劳损、脊柱退行性变、椎间盘变性及椎周肌肉韧带松弛等，这些骨性改变及肌肉韧带功能的异常易导致椎间盘失稳，轻微的外力即可引起小关节错位[3]。腰椎在躯干中负重最大，腰椎的后关节呈矢状面，周围包以薄而紧的关节囊，活动时除受关节面的限制外，还受周围各韧带的牵制。当负重、弯腰、扭动等动作不协调或超重时，腰椎的后关节活动超过正常的活动范围，就会损伤关节囊及周围韧带，引起急性腰扭伤。这种急性腰扭伤多见于青壮年及体力劳动者。急性腰扭伤时可致关节错位并伴肌肉韧带等软组织的损伤，导致急性腰腿痛的发生。无外伤史的患者，由于腰椎棘上韧带、多裂肌、腰方肌、髂腰肌等软组织的慢性劳损，使腰椎关节承受不正常的作用力，久而久之，可继发性损伤关节囊、椎间韧带而导致关节失稳，这种情况下一旦弯腰过久或扭转腰部用力，亦可引起小关节错位，压迫相应的神经血管而出现腰腿痛[4]。

2 俯卧牵抖冲压法手法操作及适应症

2.1俯卧牵抖冲压法的操作患者俯卧于治疗床的软枕上，嘱其双臂伸直上举，用手抓紧治疗床头边缘，术者术前指导患者配合作深呼吸，第一助手站其下方，检查患者双足长度，作好牵抖准备。术者根据需要复位的病椎的棘突偏向，决定站其左侧或右侧，面向其对侧肩部站立，以靠床的手掌根部作冲压，若棘突偏左则站左侧，用右手冲压。另一只手为辅助，分别完成以下动作：①直接冲压法时，重叠在主冲手背上；②间接分压法时，按于病椎下方后隆的椎体棘突上；③旋转分压法时，与主冲手分置“定点”于对应的棘突或横突上[5]。嘱患者放松腰肌，术者喊口令“1-2-3”。喊口令“1-2”时，第一助手将其下肢牵拉并上下抖动1～2次，第二助手站在患者头侧，当口令“3”发出的瞬间，3人同时发出爆发力，术者双手向前上方冲压；第一助手向下用力牵引抖动；第二助手用力拉住患者[6]。第一助手双手紧握患者踝关节上部，先牵抖“长脚”，轻力牵抖2～3下，以松解病椎错位的“交锁”，再牵抖“短脚”，以较重的力量牵抖3～4下，促使椎间“复位”完善。根据病情量力，用力宁轻勿重，先轻后重，切忌一味追求取得响声，以保安全。继而仍以稍重的力量牵抖双脚2～3下。手法完成后，再比较患者双下肢的长短之差是否改善或已正常[7]。

2.2俯卧牵抖冲压法的适应症及禁忌症该法适用于胸、腰、骶椎椎间关节各类型的错位。对新创伤引起的椎间盘突出症可促其还纳复位；对椎间盘退变、骨质增生、椎间盘突出者，后纵韧带钙化、黄韧带皱褶较明显且并发各种类型的关节间错位的患者，可实现复位治疗[8]。

俯卧牵抖冲压法不适用于以下情况：对于腰椎间盘突出症中央型压迫脊髓者，严禁使用此手法整脊复位，以免损伤脊髓或马尾神经，造成瘫痪、大小便失禁等；对于脊椎恶性肿瘤、脊椎结核、脊椎化脓性骨髓炎、脊椎骨折、严重的骨质疏松等疾病，禁用手法整脊，因手法整脊可使骨质破坏、感染扩散，从而加重原有疾病的损害；对于手法治疗部位有严重皮肤破损或皮肤病的患者，禁用手法整脊，因手法刺激可使皮肤损伤加重；对于血液病、出血性疾病，禁用或慎用手法整脊，以免导致局部组织内出血；对于病重、极度衰弱者、久病体弱者、孕妇，或者在过度疲劳、饥饿、酒后或酒醉及饭后半小时以内、剧烈运动之后、神志不清、过饱等情况下禁用或慎用手法整脊；精神病患者、对中医手法整脊恐惧不能配合医生操作的患者，不宜用此手法整脊治疗；对于高热、神志不清的患者慎用或禁用手法整脊，待查明发热原因后或热退后再决定是否用此手法整脊；对于先天椎体间有骨桥形成者、或椎体滑脱等所致的椎管狭窄，避免使用此手法整脊，以免加剧病情；对于截瘫初期、诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状的患者，手法整脊可能加剧脊髓损伤，因而禁用[9]。

3 俯卧牵抖冲压法治疗腰椎疾病导致的腰椎小关节错位

3.1诊断为先，重视三步定位诊断范教授在临床诊疗过程中推崇龙氏治脊疗法中的三步定位诊断。第一步，神经定位诊断。按照神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步判定发病的脊椎或关节。第二步，触诊定位诊断。根据术者进行脊椎触诊检查结果，或各项查体试验、神经系统检查结果，结合第一步定位诊断结果，进行第二次定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。第三步，影像学定位诊断。诊断椎间关节错位以X线检查为主。通过X线片可观察到各椎间关系的变化，脊椎轴线变异情况，椎体后缘联线变异情况，并与第一、二步定位诊断结合分析，作出最后定位诊断结果[10]。通过观察X片以排除骨折、脱位、结核、肿瘤等正骨推拿的禁忌症[11]。

3.2分型施治临床中腰椎错位类型可以分为旋转式错位、滑脱式错位、倾仰式错位、侧弯侧摆式错位和混合式错位5大类型。范教授在运用牵抖冲压法治疗腰椎疾病时，主要根据腰椎小关节错位节段以及错位类型来确定腰部枕头的放置位置、动点定点的选择位置和双手发力方向，以及健腿患腿牵抖顺序，从而在正骨复位时达到生物力学平衡，使错位的椎体回正。

3.2.1 旋转式错位 左右旋转错位时，可触诊到错位椎体棘突向一侧偏歪，触及在同一椎的左右两个后关节一侧向后隆凸、有压痛，上下两椎中的一椎偏左，另一椎偏右。腰椎X线正位片见棘突偏向移位一侧，棘突中线不在脊椎棘突连线之上，该侧椎板外缘至棘突间距变窄，对侧增宽，两侧的钩椎关节间隙不对称。侧位片见错位椎体双边、双突影，或椎体后缘连线中断，成角或反张。斜位片见椎间孔内钩椎关节或后关节移位而致椎间孔变形变窄。复位时，嘱患者双手伸直拉住床头，放松腰肌，在患者呼气时发力，双手进行旋转分压。

3.2.2 滑脱式错位 前后滑脱式错位时，可触诊到错位椎体棘突相对上下的椎体棘突向前凹陷或向后凸起，可触及在同一椎的左右两个后关节均向后隆凸，有压痛。腰椎X线侧位片或过伸位和过屈位片显示椎体前缘连线或者椎体后缘连线不在同一条平滑的曲线上，可见上位椎体相对下位椎体向前或向后滑脱[12]。范教授认为对于假性滑脱且Ⅱ度以内的滑脱式错位，牵抖冲压法有效，对于真性的Ⅱ度以上的滑脱建议手术治疗。对于前滑脱式错位、后滑脱式错位和单椎前滑脱式错位，复位时，嘱患者双手伸直拉住床头，放松腰肌，在患者呼气时发力，进行双向间接分压。对于单椎后滑脱式错位，复位时，嘱患者双手伸直拉住床头，放松腰肌，在患者呼气时发力，进行直接冲压。

3.2.3 倾仰式错位 倾仰式错位时，触诊发现两棘突间距离增宽或有凹陷感时，注意在其上一棘间和下一棘间进行触诊比较，找出变窄的棘间。若增宽的棘间在上，变窄的棘间在下，说明其间的椎体呈仰位式错位；反之，若增宽的棘间在下，变窄的棘间在上，说明其间的椎体呈倾位式错位。腰椎X线侧位片可见椎体棘突间距不等，上宽下窄为仰位错位，而下宽上窄为倾位错位。正位片见倾位错位椎的棘突与上椎棘突之距离变窄，与下椎棘突间的距离变宽；而仰位错位时棘突变化正相反。复位时，嘱患者双手伸直拉住床头，放松腰肌，在患者呼气时发力，进行双向间接分压。

3.2.4 侧弯侧摆式错位 侧弯侧摆式错位时，触诊时一侧指腹可触及侧凸的横突，另一侧指腹有凹陷感，单椎为侧摆，多椎为侧弯。腰椎X线正位片见腰轴侧弯，或相邻两椎间钩椎关节不对称即侧摆。复位时，先用俯卧按腰搬腿法纠正向右的侧弯，再嘱患者双手伸直拉住床头，放松腰肌，在患者呼气时发力，进行双向间接分压。

3.2.5 混合式错位 混合式错位兼有以上两种或两种以上的错位类型，复位时先纠正侧弯侧摆式错位，再纠正其他错位类型。

3.3筋骨同治为则，防治结合脊柱的稳定分为内源性和外源性稳定，前者靠椎间盘和韧带维持，后者靠相关肌肉，特别是腰背肌维持。中医认为“骨正则筋柔，骨错缝则筋出槽”，所以范教授认为纠正腰椎各椎的小关节错位的同时需治疗椎旁软组织劳损，这是治疗本病的关键。在运用牵抖冲压法正骨前先用摇腿揉腰法放松腰部肌肉，正骨后多用强壮腰区手法理筋舒筋，以达到骨正筋柔的效果。正骨结束后，指导患者日常进行拱桥式、飞燕式功能锻炼或在单杠上悬吊做前后摆腿及蹬腿练习，以逐渐矫正脊柱的曲线，增强腰背肌肉力量以增加脊柱的稳定性，防止已复位的椎体因不稳定再次发生错位[13]。

3.4分期择法疾病是一个动态变化的过程，患者也处在一个动态恢复的过程中。疾病通常要经过急性期、恢复期和慢性期，每一期的治疗都影响着疾病恢复的快慢与好坏。范教授在选用牵抖冲压法纠正腰椎小关节错位时强调运用“分期优选”思路辨证施治，在运用手法复位的同时也常配合多种疗法以综合治疗。腰椎小关节错位的急性期，患者病椎周围水肿严重，一般不宜使用正骨手法。在损伤24 h之内，叮嘱患者卧硬板床休息，这样可减轻肌肉的痉挛和疼痛，同时运用针刺治疗，以通经活络止痛，配合局部冷敷法，及甘露醇脱水消肿；24 h后，除上述治疗外，物理治疗可用热疗如红外线、超短波照射等。患者进入恢复期后，可采用牵抖冲压法作为主要治疗，配合理疗、水针、倒悬牵引等辅助疗法，并指导患者加强腰背肌的锻炼，促进局部血液循环，预防慢性腰部疼痛。对慢性期患者，在治疗的同时，需告知患者注意加强腰肌锻炼，调动患者的主观能动性，指导患者纠正不良的工作和生活姿势，远离疾病诱因[14]。

4 病案举例

患者李某，男，56岁，2017年11月5日就诊。主诉：腰痛伴右下肢放射痛1个月余。患者1个月前因搬抬重物后出现腰部疼痛，伴右小腿前外侧麻木疼痛，在外院门诊行针灸、中药等治疗后，疼痛未见明显改善，病情逐渐加重。经人介绍遂至名医特诊室求诊。就诊时症见：患者神清，精神疲倦，表情痛苦，腰部疼痛，伴右下肢放射痛及麻木感，活动受限，动则疼痛加重，卧床休息疼痛减轻，无踩棉花感，饮食可，睡眠一般，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。查体：腰椎生理曲度稍变直，腰椎活动受限明显，以前屈后伸为主，触诊腰部肌肉紧张僵硬，第三腰椎（L3）-L5椎旁及棘突压痛（+），L4棘突左偏并后凸，L5椎体右侧压痛（+），右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-），双侧4字试验（-）。辅助检查：腰椎正侧位片示L4、L5椎体双边征。腰椎磁共振成像（MRI）结果示：L3/L4、L4/L5椎间盘突出。西医诊断：腰椎小关节错位（L4、L5）、腰椎间盘突出症（L3/L4、L4/L5）；中医诊断：痹症（气滞血瘀型）。治疗：患者处于恢复期，先采用龙氏正骨摇腿揉腰法放松腰部肌肉，再予俯卧牵抖冲压法纠正腰椎小关节错位；配合电针治疗，微波照射腰部，并口服甲钴胺片（0.5 mg，tid）以营养神经，中药辨证治疗采用身痛逐瘀汤加减。嘱患者卧硬板床，每日坚持飞燕式、拱桥式和吊单杠等方法锻炼腰部肌肉。疗程及疗效：每日1次，首次治疗后，患者诉腰部疼痛明显减轻，经10次治疗后，患者腰痛基本消失。嘱患者继续卧硬板床，每日坚持拱桥式、飞燕式及吊单杠等腰部功能锻炼，随访半年未见复发。

俯卧牵抖冲压法作为龙氏腰椎正骨十法中的一种，属正骨手法与牵引相结合的术式，能针对性地纠正筋出槽、骨错缝，使筋柔骨正。此手法不仅重视调整骨与关节之间的平衡关系，也重视骨与周围肌肉等软组织的生物力学平衡；可以增加脊柱关节的顺应性，缓解椎旁肌痉挛，降低椎旁肌肉张力，扩大椎间隙和椎间孔，能精准地整复各种类型的腰椎小关节错位[15]。范德辉教授在临床运用此法时，对腰椎小关节错位的患者实施个体化的治疗，强调筋骨同治，防治结合，以俯卧牵抖冲压法为主，多种疗法为辅，分期择法，灵活运用，疗效显著，值得临床借鉴。