肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

张培松，曹葆强，龚仁华，陈淦

（武警安徽省总队医院 普外三科，安徽 合肥 230061）

肝硬化患者临床中常伴有脾功能亢进、内分泌失调（雌激素水平升高）、胆囊功能降低，因此肝硬化者容易合并胆囊结石，其发病率是非肝硬化患者的两倍[1-2]。肝硬化患者均存在不同程度的肝功能异常、凝血功能障碍和低蛋白血症，术中及术后易出血且术后肝功能衰竭风险较高，因此肝硬化曾被认为是LC的禁忌证。但随着腹腔镜设备的不断创新和手术技术的不断提高，LC的适应证也得到拓展。有研究表明[3-4]，相比Child-Pugh分级法，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）在肝硬化研究中更具有客观性、科学性，为肝硬化行LC术提供了理论依据。武警安徽省总队医院普外三科2015年6月至2016年8月收治的55例胆囊结石合并肝硬化患者行LC术，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组男34例，女21例，年龄31～76岁，平均（61.5±5.26）岁。B超均提示胆囊结石、胆囊炎，有不同程度肝硬化，其中42例合并不同程度脾大。43例胆囊呈慢性炎症；12例胆囊呈急性炎症。23例有乙型肝炎病史；29例有血吸虫病史，其中5例有脾切除手术史；酒精性肝硬化3例；均无消化道出血史。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）＜14分有44例，20分＞MELD≥14分有11例。

MELD计算公式：MELD=3.78×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr（mg/dL）]+6.43，其中CR为血清肌酐值，TBiL为血清胆红素值，INR为凝血酶原时间国际标准化比值，计算结果取近似整数。

1.2 术前肝功能评估及手术准备

入院后患者均查血常规、肝肾功能、凝血酶原时间等常规实验室检查。对有肝硬化病史、血吸虫疫区接触史及B超提示肝硬化者，均行上腹部CT检查，了解胆囊是否萎缩，胆囊壁是否增厚，胆囊颈管部有无结石嵌顿等，以评估行LC术的操作难度。本组18例患者行B超或CT检查提示门静脉高压，给予患者行CT血管造影（CTA，CT angiography）及上消化道钡餐造影以了解腹腔内静脉曲张程度。本组7例患者B超提示胆囊萎缩和9例患者提示胆总管下端小结石可能，均行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查未见胆总管下端明显异常。

研究表明，MELD评分法在评估肝硬化患者行 LC术中出血量及术后并发症时更具有科学性和客观性，且认为评分在14分以下的患者术后并发症较低，术后不需特殊处理，但评分在14～20分之间可能出现腹水、低蛋白血症等不良并发症[5-6]。本组MELD≥14分的11例患者，根据患者病情给予以下处理：（1）给予患者保肝药物治疗；（2）术前3 d起，维生素K1每次30 mg，每天一次给予静脉输注（维生素K130 mg放入500 mL 5%的葡萄糖氯化钠中静滴），必要时术中输血小板或其他升血小板处理；（3）适量应用利尿剂及白蛋白；（4）急性发作的患者予以抗炎治疗；（5）门静脉压力高压者可适当应用血管加压素等降低压力；（6）肠道准备。44例MELD＜14分患者做常规术前准备。

1.3 手术方法

55例患者均采用气管插管静脉复合全麻。麻醉完成后，将手术床患者头侧升高30°，并向左倾斜15°，使患者头高脚低左斜位。建立气腹，术中CO2气腹压维持在12 mmHg左右。仔细解剖胆囊三角，遵循“先血管、再胆管、后胆囊床”的原则。对于曲张的静脉和胆囊动脉要先予以分离结扎，再辨清胆囊壶腹与“三管”之间的关系，解剖分离出胆囊和胆囊三角，夹闭胆囊动脉和胆囊管。切胆囊时可采用顺逆相结合的方法切除胆囊，必要时保留胆囊后壁行次全切除术。术后腹腔冲洗后文氏孔附近放置引流管。

2 结果

54例患者成功行LC术，其中8例患者在腹腔镜下行胆囊次全切除术。1例患者因胆囊床出血在腔镜下无法有效止血而中转开腹，行缝扎止血，中转开腹率1.82%（1/55）。平均手术时间（31.2±8.8）min，术中出血（52.3±5.85）mL，住院天数（7.6±0.7）d。

术后2例严重腹水（＞300 mL/d），经利尿、输注白蛋白后康复出院。所有患者出院随访12个月未出现黄疸、消化道出血、胆漏、切口感染等并发症的发生。

3 讨论

3.1 肝硬化合并胆囊结石伴胆囊炎行LC术的主要风险及处理策略

出血是行LC术的主要并发症之一[7]。肝硬化患者常伴有不同程度的门静脉高压，门静脉高压可致肝脏周围及胆囊周围的静脉曲张，解剖时容易破裂出血，增加了手术难度[8]。同时，肝硬化患者由于长时间的肝功能损害，导致凝血因子及凝血酶原合成减少，进而使凝血功能障碍，增加了术中胆囊床的出血风险。一些肝硬化患者常伴有肝脏的萎缩，引起胆囊易位。胆囊急性发作时囊壁水肿，胆囊壁多与肝实质相融合，术中烧灼胆囊过程易过深损伤肝细胞，引起出血[9]。胆管损伤是LC术中最严重的并发症[10]，肝硬化患者术中常伴有出血，在分离“三管”时视野易被干扰，甚至在钳夹止血过程中造成医源性的胆管损伤。同时肝脏萎缩、胆囊易位常使胆总管位置及走形改变，胆总管与胆管并行或胆总管前绕胆囊管等也是造成手术中损伤胆管的因素。本组患者在术中均出现不同程度的出血，其中1例因无法在腔镜下止血而中转开腹，因此熟练掌握术中止血技巧对完成LC术很重要。本组止血措施体会如下：（1）三角区渗血不可盲目用电凝或钛夹止血，可采用纱布压迫止血后，辨清组织结构后再分离、处理，切忌血泊中盲目钳夹，以避免医源性损伤。（2）术野被出血干扰时，还可利用吸引器边吸血边操作。（3）烧灼胆囊床时切忌过深，对于有胆囊床渗血，可用明胶海绵或止血纱布压迫止血，一般都会有较好止血效果。（4）在电凝胆囊床出血点时，应先轻凝出血点周围，再“雀啄”凝出血点。不可过度依赖电凝，否则可出现临时止血的假象，在术后碳化层焦痂脱落后，可能会出现渗血。可用医用胶喷洒局部止血，或填塞凝胶海绵止血。（5）术后腹腔冲洗后文氏孔附近放置引流管。

腹水是肝硬化患者行LC术后较严重的并发症。其主要的原因为肝脏纤维化，肝脏合成蛋白功能降低以及肝硬化可增强肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活性，导致水纳储留[11-13]。根据MELD评分原则，MELD＜14分的患者术后予保肝、消炎、制酸、止血等常规治疗；肝功能20分＞MELD≥14分患者根据具体情况在此基础上再给予减轻腹腔积液、输注白蛋白、降低门脉压力等治疗，尽可能降低手术风险。本组根据MELD评分分组，有11例评分在14～20分之间，2例患者术后出现腹水，引流管每天引流量＞300 mL，给予患者输注蛋白、利尿、抗感染等对症治疗5天后，患者腹水消失，拔除引流管，康复出院。此外，手术创伤、气腹及麻醉药物都可能会加重患者肝肾功能的损害[14]，因此，术后应严密检测患者的肝肾功能，合理应用保肝药及抗生素。

3.2 肝硬化合并胆囊结石伴胆囊炎行LC术的术中技巧

腹腔镜手术时气腹的建立可使腹内压力升高，肝内血流量进一步减少，因此肝硬化患者实施LC时，气腹压力应维持在8～12 mmHg[15]。气腹达到预定值后，避开脐周可能的曲张血管，于脐下建立A孔，经A孔行腹腔镜探查，先观察脐下有无出血，再仔细观察肝脏表面病变情况：有无血管瘤、胆囊位置、胆囊炎症及与周围包裹情况、静脉曲张的行走情况。腹腔镜引导下，调整穿刺孔位置，避免皮下曲张静脉损伤，依次建立B、C孔，必要时可建立D孔。本组研究中，三孔技术41例，四孔技术13例，1例患者中转开腹。牵引胆囊底部时，力度要适中，既达到有效显露，又要防止牵拉过度撕裂肝脏引起出血。分离胆囊周围粘连时动作要轻柔，切忌暴力，防止撕裂曲张的血管，同时在分离过程中要做到确切止血。解剖胆囊三角，遵循“先血管、再胆管、后胆囊床”的原则。对于曲张的静脉和胆囊动脉要先予以分离结扎，再辨清胆囊壶腹与“三管”之间的关系，解剖分离出胆囊和胆囊三角，用可吸收钛夹闭胆囊动脉和胆囊管。最后处理胆囊床，应顺逆相结合的方法切除胆囊，在分离胆囊床遇到困难时，要遵循“宁破胆囊，勿伤肝脏”的原则。本组患者31例行顺行性胆囊切除术，15例患者行逆行性胆囊切除术，另有5例患者术中探查见肝脏表面有明显肝硬化结节样改变，3例患者胆囊萎缩嵌入肝实质内的，在切胆囊时未完整摘除胆囊，保留胆囊后壁行胆囊次全切除术。残余的胆囊后壁黏膜用电凝勾充分电灼，防止黏膜仍具有分泌功能。54例腹腔镜胆囊切除术的患者，术后无胆管损伤，术后出院随访12个月未见黄疸、消化道出血、胆漏、切口感染等并发症的发生。

综上所述，肝硬化患者行LC术具有一定的风险性，术前应对患者进行详尽的风险评估及准备，术中合理运用操作技巧，术后根据病情对症处理，则肝硬化患者行LC术是安全可行的。