硬质胆道镜保胆手术的理论与实践

乔铁

（广州番禺区第二人民医院 普外科，广东 广州 511430）

胆囊结石/息肉这种既古老又年轻的全球性疾病，发病率居高不下（10%），随着饮食结构和生活习惯的改变、预期寿命的延长，其发病率仍有增加的趋势[1]。胆源性胰腺炎、胆囊癌、急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊积液、继发性胆总管结石、胆囊萎缩、难以忍受的胆绞痛，这些与胆囊结石/息肉相关的并发症严重困扰着患者的工作与生活[2-4]。然而迄今为止，胆囊结石/息肉的病因仍未完全明确。胆囊结石/息肉是遗传与环境多种因素共同作用的结果，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石/息肉形成。地区、种族、女性激素、肥胖、妊娠、饮食习惯（如长期高脂高蛋白饮食、喜食生鱼生虾[5-7]等）、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石[5-7]。由于患病基数庞大，整体医疗费用持续走高，胆囊结石/息肉已经成为严重的全球性公共卫生问题[8-9]。

1 胆囊结石/息肉外科手术治疗的发展

回眸来时的路，是为了更好地前行，胆囊结石外科手术治疗的变迁，可以说是潮起潮落。对于胆囊结石的治疗，在胆囊切除术问世前，外科医生们一直在探索保胆取石的治疗方法[10]。1743年Petit在切开腹壁脓肿时，误切开了胆囊并取出结石，拉开了胆囊造瘘的序幕[11]；Bobbs、Sims和Kocher分别于1867年和1878年成功施行胆囊切开术及造口术[12]，Lawson Tait于1878年施行了英国第一例胆囊切开取石术，但由于结石复发而备受质疑[10]。1882年德国Carl langenbuch完成世界第一例胆囊切除术[13]，在当时无疑是个奇迹，为外科技术的大踏步发展奠定了信心与基础。1987年，法国的Philippe Mouret首开LC先河[14]，开创了微创胆道外科的新纪元，LC自此成为了胆囊结石/息肉外科手术治疗的金标准。中国的LC，则由1991年荀祖武教授拔得先筹[15]。

然而，LC术带来的医源性胆管损伤和术后综合征仍然无法避免[16-17]。胆囊切除后，肠肝循环与脂质代谢的变化无法得到代偿恢复[18-19]。切除胆囊后导致的胆囊功能丧失也带来一些免疫、饮食、腹部疼痛等问题[20]。因此，对于保留胆囊功能的探索从未停止。1993年，张宝善教授提出内镜微创保胆取石的新概念并进行了实践[21]，但由于受到当时手术器械局限性、传统治疗观念的影响而备受争议；2006年12月，笔者团队利用新发明的工具，实施了首例新型硬质胆道镜微创保胆取石/息肉手术，从此保胆取石/息肉术有了专门的手术器械与手术方法，显著降低了残石率和复发率[22]。由于保留了胆囊的功能，术后并发症少、恢复时间短，患者接受程度高，微创保胆取石/息肉术在胆道外科终于有了一席之地，成为了除LC术以外胆囊结石/息肉治疗的重要技术手段[23]。

2 硬镜微创保胆取石/息肉手术生存与发展的必由之路——创新

黄志强院士曾说：从手术刀到机器人，创新是医学的灵魂。以人为中心，以人的健康为中心，这是现代社会与医学发展的必然选择。保胆取石/息肉技术就是在这样的大背景下拉开序幕的。随着外科医生、基础研究学者以及生物医学工程师们不断的探索和努力，内镜微创保胆取石/息肉手术已经成为一项系统性创新工程，并逐步走向成熟。

2.1 理论创新，观念突围

从解剖角度来看，在人类进化过程中，胆囊并没有变小，在整个胆、胰管道系统中体积是最大的，黏膜表面积也是最大的，富含柱状内皮细胞；从生理角度来看，胆囊有重要的生理功能[24-25]；从医学发展的趋势来看，硬镜保胆取石/息肉符合医学发展总趋势（社会-心理-生物医学模式）；从临床角度来看，微创保胆取石/息肉手术复发率不高，由于实时处理了结石、癌前病变及息肉，对预防胆囊癌的发生有重要意义。另外，镜下直视观察，高清显示，放大8～10倍，比以往任何检查手段都能更加有效地早期发现胆囊癌前病变及早期胆囊癌，对胆囊癌的早期处理有重要意义[26]。

2.2 设备创新

笔者团队针对胆囊及胆管独特的解剖结构和手术要求发明的系列硬质胆道镜（见图1），采用循环水设计，在保证胆囊充盈的同时，有效防止细小结石进入胆囊管、胆总管，并有效防止胆道高压。胆道镜的配件之一——带负压吸引通道的外鞘管，有利于在术中清除黏稠胆汁。系列硬质胆道镜及其丰富配件解决了保胆取石/息肉手术中几乎所有能够遇到的难题，是治疗肝内胆管结石、胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄三大顽疾的重要工具。硬质胆道镜获得了逾20项国家专利，并获得了社会广泛的关注[22，27]。

2.3 技术创新

硬镜微创保胆取石/息肉术经过十多年的发展，已经从最初的小切口手术，发展、演变为四大手术方式、十大核心技术[28]。硬质胆道镜在其他领域的应用也积累了丰富的经验[29]，总结出了硬质胆道镜入路选择的五大原则，硬质胆道镜微创保胆取石/息肉日间手术也有了快速的发展。（1）四大手术方式包括：腹腔镜辅助硬质胆道镜微创保胆取石/息肉术；完全腹腔镜下硬质胆道镜微创保胆取石/息肉术；小切口硬质胆道镜微创保胆取石/息肉术；可视化经皮穿刺胆囊造瘘后硬质胆道镜微创保胆取石/息肉手术。（2）十项核心技术包括：硬质胆道镜胆囊壁间结石的诊断和治疗技术（见图2）；硬质胆道镜胆囊管结石的诊断与治疗技术；硬质胆道镜推、挤、压技术；硬质胆道镜止血技术；硬质胆道镜冲洗及黏稠胆汁清除技术；硬质胆道镜胆道造影、超声及染色技术；可视化胆囊鞘管穿刺技术及腹横筋膜层面神经阻断技术；硬质胆道镜微小结石吸取箱技术；硬质胆道镜微创保胆取石/息肉快速康复（日间）技术；硬质胆道镜微创保胆取石/息肉手术直播。这些技术的创新、积累和进步，在保证取净壁间结石、胆囊管结石、腔内结石（图3～4）、泥沙样结石、黏膜间结石、巨大结石的同时，畅通了胆囊管，校正了胆囊畸形，同时高度重视并纠正除胆囊外的其他结构的生理、解剖因素，如胆汁异常、胆道异常、胆囊管异常（狭窄、过长、扭曲、螺旋瓣增生及变形）、胆总管病变及胆胰汇合异常[30-32]。

2.4 临床及基础研究创新

保胆取石/息肉的主要任务是取净结石，然而其最终目标在于保留胆囊功能，预防结石复发。因此，保胆取石/息肉与胆囊结石成因及预防的基础研究相辅相成，缺一不可。随着硬质胆道镜保胆取石/息肉手术在全国范围内的推广和发展，相关的基础研究也取得了可喜的成就。硬质胆道镜下壁间结石的发现率高达27%～33%，揭开了传统保胆取石手术“高复发率”的秘密——“复发”的结石多数是术后“残留”的壁间结石，因此诊断并清除壁间结石是硬镜微创保胆取石/息肉手术的重要环节[33]。硬质胆道镜下，发现每颗胆囊息肉都有独立的血管供应（图5），胆囊息肉根部处理干净后不会复发，复发的息肉多由未处理干净的根部引起，也可能与微小息肉未被及时发现有关[34]。对硬质胆道镜保胆取石/息肉术中取出的胆囊结石和胆囊胆汁进行分析，发现大量华支睾吸虫卵，在寄生虫流行区其发现率高达46%，主要是由于患者食用被华支睾吸虫污染的“生鱼片、生虾”而引起的。华支睾吸虫对胆道的机械刺激、黏蛋白的异常分泌、华支睾吸虫卵的促成核作用是胆色素类型结石成石的重要原因[6-7]。因此，术后改变饮食习惯，防治寄生虫感染，可显著降低华支睾吸虫流行区胆囊结石的复发率。笔者团队在对两千多例胆囊结石进行分析后，提出了胆囊结石系统分类方法，用红外光谱分析结石的物质成分，扫描电镜观察结石物质成分的分布情况及结石的微观结构，X-射线能谱仪分析结石的元素组成及分布，将胆囊结石分为八大类十余种亚型[35-36]。笔者团队第一次发现并报道了胆囊胱氨酸结石，并对各类结石患者的临床资料进行了比较分析，对指导术后用药、预防结石复发有重要意义。胆固醇结石中几乎不含有钙离子或仅少量钙离子，对重新认识胆固醇结石的形成机制有重要参考价值[35]。胆囊收缩能力与胆囊功能和结石复发率的相关性研究，胆汁、胆泥、胆石中华支睾吸虫卵表面改性研究，胆囊腔内结石与胆囊壁间结石同源性研究等，均有重要临床指导意义。

图1：硬质胆道镜；图2：胆囊壁间结石；图3：腔内结石；图4：腔内结石；图5：胆囊息肉

3 硬镜微创保胆取石/息肉手术的未来与发展

硬镜微创保胆取石术后结石复发是一个不能回避的重大问题，因此以预防结石复发为核心的“护胆工程”应运而生，包括术前胆囊功能评估，严格手术适应证，术中取净结石和清除污浊、黏稠的胆汁、胆泥、虫卵，消除刺激因素，恢复胆囊的形态和胆囊管的通畅性，改变不良生活习惯，术前、术中、术后检查胆汁、胆石、胆囊壁等系列基础研究和分析，出院制定“个性化”的预防方案以及随访[37]。

笔者团队预防结石复发的药物、健康宣教等方面均取得了一些可喜的成就。如今的保胆取石手术已经不再是二十世纪八、九十年代传统意义上的保胆取石手术了，而是一项集临床技术、基础研究、设备研发和“护胆工程”为一体，多学科交叉融合，始终贯彻预防为主的系统工程。未来将更加注重手术操作的精细化和手术台以外的创造，加强临床医生和研究人员之间的联系，激发临床工作者们的头脑风暴，让创新的点子始于临床实践又能真正用于临床实践，使“产学研医”结合得更加紧密，同时培养具有多学科背景的高端研发人才，打造真正的“中国医谷”，这也将会是中国医学未来发展的必由之路。