胆道恶性肿瘤外科治疗的焦点及热点

2019-03-17刘颖斌吴向嵩

肝胆胰外科杂志 2019年2期

刘颖斌，吴向嵩

（上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海市胆道疾病研究重点实验室（筹），上海市胆道疾病研究中心，上海 200092）

胆道恶性肿瘤根据解剖部位分为胆囊癌、肝外胆管癌以及肝内胆管癌，肝外胆管癌又分为肝门胆管癌、中段胆管癌及下段胆管癌。胆道恶性肿瘤因其恶性程度高、手术复杂、缺乏有效辅助治疗手段、预后差等特点而被学者所关注。本文就近年来胆道恶性肿瘤外科治疗领域的相关焦点及热点问题进行讨论。

1 胆道恶性肿瘤的术前评估

胆道恶性肿瘤术前需对肿瘤患者进行全身以及局部两方面评估。全身评估的目的是发现可能的远处转移灶，主要需借助肺部CT或全身PET-CT扫描等，其中随着PET-CT的广泛应用，对于无黄疸或胆汁引流后，肿瘤标志物仍处于异常高值的患者，可考虑利用PET-CT检查是否存在远处转移。局部评估目前主要依靠腹部增强CT以及MRCP，腹部增强CT[1]主要用于评估肿瘤性质、是否存在淋巴结转移及肝转移。MRCP在这方面的评估价值与腹部增强CT大体相当，但在肿瘤侵犯胆管的评估方面，MRCP优于腹部增强CT。近年来三维可视化技术[3]被广泛应用于临床，其在胆道恶性肿瘤，尤其是位于或侵犯肝门部的胆管恶性肿瘤的评估中发挥了重要作用，具体包括以下几个方面：（1）个体化肝脏分段及体积测算；（2）肿瘤侵犯胆管部位以及范围的评估，三维可视化技术可以将Glisson系统三管结构一一重建，同时重建图像可以在三维方向上任意角度旋转，因此其在评估肿瘤侵犯胆管方面的价值丝毫不逊于MRCP，尤其是肿瘤边界同胆管分离极限点的位置关系将直接决定肿瘤能否得到R0切除以及切除的范围，除此之外三维可视化技术可以有效判断肿瘤侵犯肝动脉、门静脉或肝静脉的情况，为手术方式选择提供依据；（3）有助于发现变异的血管及胆道；（4）根据所得到三维可视化图像个体化规划手术方式及手术入路，提高手术安全性。总体而言，三维可视化技术对于目前已有的影像学检查具有重要的补充意义，可以直观、准确、快捷地显示肿瘤与周围重要解剖结构的关系，为精准外科治疗提供重要的决策依据。

2 胆道恶性肿瘤的切缘问题

手术切缘是胆道恶性肿瘤外科治疗过程中唯一一个可由外科医生通过手术控制的预后因素。胆道恶性肿瘤的切缘（包括胆道切缘与肝脏切缘两方面）会由于肿瘤的发生部位、侵犯范围和程度的不同而有所差异。以进展期胆囊癌为例[4]，传统的指南共识对于进展期胆囊癌的手术原则多以肿瘤的TNM期为指导原则，但不同部位的进展期胆囊癌肿瘤侵犯的器官及组织结构存在一定差异，因此相应的手术范围也应根据肿瘤部位进行调整：（1）胆囊癌位于胆囊底体部，肿瘤容易浸润胆囊床肝组织，较少发生梗阻性黄疸，这部分肿瘤一般需联合切除受侵犯的肝组织，肝切除方式可采用胆囊床的楔形挖除或IVB段和V段规则肝切除，若侵犯十二指肠或结肠，可一并联合切除；（2）胆囊癌位于胆囊颈部，该部位肿瘤浸润多见，常浸润肝门部引起梗阻性黄疸，手术除切除肝外胆管之外，常需联合肝脏切除，其中如浸润右半肝Glisson鞘则需行右半肝切除；（3）胆囊癌位于胆囊管，该部位胆囊癌容易侵犯胆囊管、肝总管、胆总管三管汇合处，因此易引起梗阻性黄疸及胆囊肿大，应与胆总管中上段癌相鉴别，手术需联合胆总管切除，必要时应根据肿瘤下缘侵犯情况及淋巴结情况联合行胰十二指肠切除；（4）胆囊癌较大占据胆囊全体，肿瘤可能同时侵犯胆囊床及肝门部，常常与所侵犯的周围器官或转移的淋巴结一起形成一个巨大的肿瘤，这部分患者需行联合扩大右半肝切除、胰十二指肠切除和门静脉切除等手术方式才能根治肿瘤。

针对肝内胆管癌，指南或共识要求是切缘阴性（即R0切除）即可，但是具体如何达到R0切除并无明确界定。有研究[5]发现，对于R0切除患者，阴性切缘的距离也是影响患者长期生存的重要因素，阴性切缘距离＞1 cm患者预后要优于切缘距离为1～4 mm和5～9 mm的患者。考虑到胆管细胞肝癌卫星灶发生率高可达40%，及部分肿瘤呈浸润型生长的特性，行沿肿瘤周围的局部肝切除已无法满足胆管细胞肝癌的治疗需要。因此，目前国际上主流的肝胆外科中心多进行半肝或扩大肝切除术，其比例高达70%左右，而R0切除率为70%～85%[6-8]。笔者单位为了探讨合适的肝内胆管癌肝切缘的问题进行了相应的研究[9]，将纳入的病例根据手术切除方式范围分为局部切除组（沿肿瘤肉眼边界1～2 cm切除肿瘤）以及解剖性肝切除组（根据肿瘤部位切除肿瘤所在部位相关至少两个相邻肝段的肝组织），结果显示局部肝切除组中位生存时间为11个月，解剖性肝切除组中位生存时间为14个月，两组差异有统计学意义（P＜0.05），而多因素分析显示解剖性肝切除是影响肝内胆管癌患者预后的独立因素。因此，本研究的结论是并非所有肝内胆管癌患者均需要半肝或半肝以上的切除，但根据肿瘤所在的部位和范围行至少连续两个肝段以上的解剖性肝切除是安全有效的，而沿肿瘤边界1～2 cm左右的局部切除不利于患者预后的改善。

3 胆道恶性肿瘤的淋巴清扫

淋巴结转移是胆道恶性肿瘤常见的转移方式，是影响患者预后的独立影响因素之一[10-11]。区域淋巴结清扫是胆道肿瘤手术的重要组成部分[8]，其意义主要包括诊断和治疗两方面考虑。首先，区域淋巴结清扫具有明确的诊断意义，其可以为肿瘤分期提供确切的诊断信息，有助于判断肿瘤进展程度并且为后续进一步辅助治疗提供病理学依据。但是目前淋巴结清扫的治疗价值还没有得到完全证实，仍存在较大争议。尽管部分学者报道，淋巴结清扫可降低肝内胆管癌的区域复发率[12]，但仍没有报道能直接证明常规行淋巴结清扫能提高患者的长期生存，缺乏证据能证明行淋巴结清扫不是影响患者预后的独立因素。不过Bagante等[13]报道：没有行淋巴结清扫的胆管细胞肝癌患者短期生存率（18个月）与淋巴结转移（N1）的患者大致相当，这也从一个侧面间接支持了预防性淋巴结清扫可能具有一定的治疗意义。

同样，区域淋巴结清扫范围一直存在争议，东西方学者持不同观点。以胆囊癌为例，首先关于区域淋巴结的定义东西方学者之间存在差异，最新的第八版AJCC TNM分期[14]中界定胆囊癌区域淋巴结范围包括胆总管、肝动脉、门静脉以及胆囊管周围淋巴结，N分期的依据是阳性淋巴结的数量而不是转移淋巴结的解剖学位置。日本学者的胆囊癌分期[15]中则将区域淋巴结定义为肝十二指肠韧带（第12组）、肝总动脉旁（第8组）及胰头后上淋巴结（第13a组），N分期主要取决于阳性淋巴结的位置而非数量，当超出以上位置的淋巴结阳性时则视为远处转移（M1）。根据这两个版本的区域淋巴结界定的不同，相应的淋巴结清扫范围也存在差异，西方学者的手术范围相对保守，而以中日韩为代表的的东方学者淋巴清扫范围则相对较大。笔者认为，行第12、8及13a组淋巴结清扫应该是相对合理的淋巴结清扫范围，主要依据如下：首先，从解剖学的角度，第8及13a组淋巴结是胆囊淋巴回流的必经之路，也是淋巴结转移的常见部位，文献报道发生率均占淋巴结转移患者的25%左右[16]，且第8及13a组淋巴结阳性的患者经过根治性手术后有长期生存的机会[17]；此外，即便是第八版AJCC TNM分期中N分期取决于阳性淋巴结数量，为了更精确的进行N分期，需要清扫至少6颗淋巴结[15]，只清扫肝十二指肠韧带往往无法达到这个目标。

4 意外胆囊癌的外科治疗

意外胆囊癌再次行根治性手术具有改善患者生存的作用，相比较不行根治性手术的患者15%左右的5年生存率，其根治性手术患者5年生存率可达41%左右[18]。但是否行根治性手术还应根据胆囊癌的T分期决定，T1a的肿瘤目前公认无需行扩大的胆囊切除术，T2和T3期的肿瘤则需行根治性手术以改善患者预后，而T1b的胆囊癌是否行再次根治性手术则是以往主要的争议焦点[19]。但近年来美国癌症中心的数据库资料显示T1b患者接受根治性手术有助于患者长期生存时间的改善[20]。笔者单位的研究显示，在回顾性分析13例T1b期意外胆囊癌患者中，2例（15.4%）发生淋巴结转移，2例再次根治性手术时发现肿瘤残留复发的现象。因此我们认为，对于T1b期胆囊癌患者应该实施再次根治性手术。

意外胆囊癌再次手术的术前评估应包括增强CT和磁共振的检查，对于相关影像结果有异常提示的患者应行PET-CT检查，而对于术前发现有转移复发可能的患者（如肿瘤侵出浆膜、初次手术术中胆囊破裂胆汁外漏等）还应常规行腹腔镜探查。对于第二次手术的时机问题，一般应在病理明确后尽早手术，但对于初次手术合并急性炎症状态，则应适当将二次手术延后以降低手术并发症的发生率。

初次手术的穿刺孔窦道是否于再次手术时给予切除同样存在争议。最初的做法是推荐行窦道的联合切除，但近年来的研究提示，窦道切除在不改善患者预后的同时却会增加切口疝的发生率[18，21]，而发生窦道转移的患者往往存在广泛的腹膜转移[22]。因此，再次手术时不必强求行穿刺孔窦道的联合切除。