关注肺结核在COPD发生发展中的作用

孙永昌

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科100191

关于COPD 和结核病的相互影响,近年来有关研究报道不断增多,也有不少新的发现[1]。考虑到在我国COPD 合并肺结核不仅发病率高,而且具有较高的病死率,是公共健康领域面临的严峻挑战,本文就这一话题作简要评述,期待呼吸病学和结核病学的同行能够携手应对这一挑战。

最新流行病学调查发现我国COPD 的总体患病率为8.6% (男11.9%,女5.4%)[2]。随着人口老龄化,COPD 的患病率可能会继续增加。我国为世界范围内结核高发地区之一。2002年一项国内研究发现,若以纯蛋白衍生物结核菌素 (PPDRT23)阳性反应(≥6 mm)为标准,结核感染率可达44.5%[3]；2015 年国内来自乡村居民的前瞻性队列研究显示,以干扰素γ释放试验阳性为判定标准,结核的潜伏感染率为19%[4]。COPD 和结核具有共同的发病危险因素包括吸烟、社会经济状况不佳等。COPD 患者中结核的发病率较高,近期我们的研究[5]显示,如果以CT 检查显示陈旧性结核病灶为标准,COPD 中既往结核感染率可达43.1%。国内外越来越多的证据表明,结核是COPD发病的重要危险因素之一,这在非吸烟人群中显得尤为突出[6]。同样有证据显示,COPD 本身与结核发病风险增加有关[7]。包括中国在内的广大发展中国家,结核与COPD在流行病学方面所呈现的相互交错和联系,需要我们更加积极地去认识两者在发病、病情进展及预后等方面的相互作用与联系。

一、结核是COPD 发病的危险因素

早在20世纪50年代即有结核可导致“弥漫性阻塞性肺疾病”的报道,但其作为COPD 的主要危险因素直到近年来才被认识到。一项针对拉丁美洲中老年人群的研究发现,结核病史与气流阻塞相关[8]。在具有结核病史的人群中,气流阻塞(FEV1/FVC＜0.7)者高达30.7%,而在无结核病史的人群中气流阻塞仅占13.9%。来自中国广州的人群研究 (8 066例,平均年龄61.9岁)显示,既往结核病史是气流阻塞的独立危险因素[9]。在这一研究中,所有对象均接受了肺功能和X 线胸片摄影检查,既往结核定义为X 线胸片显示陈旧结核病灶。结果发现既往结核在该人群的发生率为24.2%；对年龄、性别及吸烟等因素进行校正后,既往结核病史与气流阻塞发生风险的增加独立相关。因此作者提出,中国COPD 发病率较高可能与结核高发有关,对于具有既往结核病史的患者,无论吸烟与否,临床医师均应警惕COPD 的发生。2012年一项来自我国台湾人群的队列研究再次显示,肺结核病史是COPD 发病的独立危险因素之一；结核对COPD 发病的影响甚至可持续到诊断的6 年后,这在女性和70 岁以上人群尤其明显[10]。结核作为COPD 发病的危险因素在非吸烟者中尤为明显,2014年一项对国内10个地区的人群调查显示,在中国非吸烟者中 (317 000例),气流阻塞 (FEV1/FVC＜0.7)的发生率分别为4%(女性)和5.1% (男性),既往结核病史在非吸烟者中是气流阻塞发生的独立危险因素[11]。另外有研究发现,延误抗结核药物治疗可增加COPD 的发病风险,对结核的早期诊断和及时治疗可能会降低COPD 的发病率[10],但在接受规范抗结核药物治疗的患者中气流阻塞的发生状况仍然不容小觑。有研究比较了明确结核诊断并经抗结核药物治疗患者(107例)和潜在结核感染者 (210例)的临床资料,发现前组和后组肺功能受损的比率分别为59%和20%[12]。他们对相关影响因素进行调整后,发现前组发生肺功能损害的风险是后组的5.4倍。肺功能受损在结核并有吸烟史的患者更为明显。虽然有研究显示与局灶性肺结核相比,多叶肺结核的肺功能损害会更为明显[13],但与结核相关的气流阻塞却难以完全用肺内遗留病灶来解释[14]。几项研究显示,即使在X 线胸片遗留轻度结核病变[15],甚至无遗留病灶表现者[16],结核病史仍然是COPD 发生的危险因素。

二、结核对COPD 病情发展的影响

目前,较多的研究集中于观察结核病史与COPD 发生之间的相关性,有关结核对COPD 病情发展的影响也开始受到关注。我们曾观察了一组COPD 患者的胸部CT 特征,发现具有陈旧性结核病灶的患者,支气管扩张更多见；虽然肺气肿的发生率无差异,但其程度更为严重[17]。一项来自土耳其的研究显示,在COPD 急性期患者中,既往具有结核病史的患者外周血白细胞计数及C 反应蛋白水平均明显高于无结核感染证据者；作者推测原因可能是肺内遗留病变所致的更加严重的炎症反应和细菌感染[18]。这一研究更为重要的发现是,尽管2组患者的总体病死率差异无统计学意义,但有结核病史的COPD 患者表现为更加频繁的住院次数,其COPD 的诊断时间及死亡时间较无结核感染证据者均提前5 年,提示既往结核感染对COPD 的自然病程存在影响。

世界范围内结核的控制已经取得了显著的成果。2013年,新发结核患者的治疗成功率已达86%。但微生物学意义上的治愈并不是结核治疗的终点,因为包括气流阻塞在内的慢性肺功能损害,可发生在活动性肺结核的治疗完成后,即活动性肺结核的修复过程中[19]。虽然结核和COPD 的相互作用与联系得到越来越多的关注,但很多问题的明确仍需进一步的研究。例如,结核感染后促使气道病变乃至肺功能损害的机制尚未明确；结核感染与香烟烟雾、生物燃料等环境因素在COPD 发病及病情进展中的相互作用与机制有待进行深入研究；既往对并发结核感染的COPD 患者的临床特征还缺乏全面的观察与总结；对结核相关COPD 的发生进行早期筛查和及时治疗的时机及方案仍不明确。我国结核与COPD 患者资源丰富,进一步开展系统性研究以明确两者的交互作用,降低它们的发病与危害,是我们必须接受的挑战和努力的方向。

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