论《伤寒论》方在《温病条辨》三焦篇中的应用

王宏蔚， 吴智兵

（1.广州中医药大学2017级研究生，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院脑病中心，广东广州 510405）

《温病条辨》由清·吴瑭（吴鞠通）所著，为明清时期温热学派的名著之一。全书共6卷，前三卷据金·刘河间“三焦分治”的方法，系统地把温病分上焦篇、中焦篇、下焦篇共3篇，详细论述了温病的病源和证治。《温病条辨》在开篇凡例中指出：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”[1]19。在三焦篇的多处，可发现吴瑭使用《伤寒论》所载经方治疗温病。为明确同一经方在治疗伤寒与温病之间的区别，本文选取《温病条辨》三焦篇中较为典型的仲景经方进行分析。

1《温病条辨》的上焦篇

1.1桂枝汤方的运用桂枝汤有解表发汗、调和营卫之效，于《伤寒论》中主治太阳中风，其在六经病中见表证未解者也多有运用。仲景对其灵活化裁，运用广泛，故桂枝汤有“群方之首”之誉。《温病条辨》上焦篇第4条：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。此处太阴是指手太阴肺经，肺处上焦，皮毛之合，开窍于鼻。吴瑭也于上焦篇第2条指出：温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。温邪侵袭肺卫，致卫弱；由“初起恶风寒者”可知该病源自内发，是为营强，故用桂枝汤调和营卫，邪解则病除。吴瑭应用桂枝汤，重其调和营卫之功。“伤燥，如伤寒太阳证，有汗，不咳，不呕，不痛者，桂枝汤小和之”；“湿伤脾胃两阳……吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之”。而仲景使用桂枝汤，主要取其解表发汗之效，如“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”；“阳明病……表未解也，可发汗，宜桂枝汤”；“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。桂枝汤属性偏温，后人多只用于治疗外感风寒表证，以温治温，唯恐误治。吴瑭取桂枝汤调和营卫之效，治疗“初起恶风寒”之温病，行世人不敢行之事，可见其虽用《伤寒论》经方，却不局限于《伤寒论》思想。

1.2白虎汤方的运用白虎汤在《伤寒论》中主治阳明里热，还用于太阳病变证，三阳合病，厥阴病变证等属“里有热”者。该方以白虎为名，盖因“白虎”为西方金神，对应金秋之令，可急退炎夏之热。在《温病条辨》上焦篇里，白虎汤的使用见于3条条文。（1）第7条：太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。（2）第22条：形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。（3）第40条：太阴伏暑，脉洪大，渴甚，汗多者，用白虎法。上述3条条文中均提到脉洪、渴甚、大汗，此三项同时出现常见于实热之象。第7条条文中“太阴温病，脉浮洪”表明邪在肺经气分，“舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热”则表明热盛津伤，用白虎汤可清热出表，保津液不失。第22条条文白虎汤主治暑温，第40条条文白虎汤主治伏暑，二者均为暑邪致病，前者为当令即发，后者则为“过夏而发”，本质均为暑热在上焦气分，且见“脉洪大，渴甚，汗多”，故均用白虎汤方清其暑热。在《温病条辨》上焦篇里，吴瑭明确了白虎汤为辛凉重剂，避免世人因“伤寒”之名而误用该方；总结出白虎汤四大症“大热、脉洪、渴甚、大汗”，较《伤寒论》里的白虎汤证更简单明了；并首次提出了白虎四大禁忌症“脉浮弦而细者、脉沉者、不渴者、汗不出者”，进一步规范了白虎汤的应用，对《伤寒论》白虎汤证进行了补充。可见吴瑭并非照搬使用白虎汤方，而是在仲景方的基础上进行归纳总结，得出自己的运用心得。

1.3栀子豉汤方与瓜蒂散方的运用栀子豉汤由栀子和香豆豉两味药组成。在《伤寒论》里，主要用于症见“虚烦不得眠”及“心中懊恼”者。成无己在注释中认为栀子豉汤病机为邪热客于胸中：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中……与栀子豉汤以吐胸中之邪”[2]。但也有后世医家认为栀子豉汤证为邪热涉及阳明或热在少阳[3-4]。在《温病条辨》上焦篇里，吴瑭使用栀子豉汤治疗热邪郁于上焦膈中“心烦懊恼”者，与《伤寒论》第一注解人成无己见解一致。上焦篇第13条：太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊恼，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。“太阴病得之二、三日”说明温病之邪已不全在肺卫，“无中焦证”强调了病邪尚未到达中焦。“寸脉盛，心烦懊恼，起卧不安，欲呕不得呕”表明热邪郁于上焦膈中，故用栀子豉汤因势利导、泄热除烦。

上焦篇第14条：太阴病得之二、三日，心烦不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕者，无中焦证，瓜蒂散主之。此条文较第13条栀子豉汤证热邪更盛，且有痰涎壅滞胸中，为实热之邪。因其病位在上焦膈中，故急用瓜蒂散，行其酸苦涌吐之功，因势利导，使痰热之邪急从上而去。《伤寒论》瓜蒂散原方为瓜蒂、赤小豆、香豉，吴瑭去香豉加山栀子增其苦寒之性，使清热之力更甚。由此亦可见吴瑭治疗上焦之热邪时灵活运用因势利导之法辨证遣方。

2《温病条辨》中焦篇

2.1大小承气汤方的运用在《伤寒论》中，仲景运用大承气汤治疗“痞、满、燥、实”俱备之阳明腑实重症，也用其“急下存阴”防止痉、治厥变证。《温病条辨》中焦篇第1条：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。第6条：阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。第1条条文中“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺”为一派实热之象；“但恶热，不恶寒”，表明热邪已不在上焦；“脉沉数有力，甚则脉体反小而实者”，表明热邪在里，诸症合并出现属中焦里实热证，故用大承气汤通胃腑、泄里热。第6条条文主要强调真热假寒证的辨别，此处实为热极而厥，“目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮”均表明里实热证，不能见厥而误以为寒证。

小承气汤在《伤寒论》中治疗以“痞、满、实”为主症的阳明腑实轻证，其证较大承气汤证轻，以“痞、满”为主，“燥、实”为次，故更重其行气之力。《温病条辨》中焦篇第3条：阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。第4条：阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。第9条：阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之。第3条条文乃承接中焦篇第1条条文而述，“阳明温病”指首条所列阳明证而言，但症较其微，故以小承气汤通腑和胃即可。第4条条文中见“汗多”，是津液耗伤但未竭的标志，此时用小承气汤急下存阴，可使病愈。第9条条文中“阳明脉实，或滑疾者”表明病位不在心包之络，为阳明腑实，故用承气法，又因“下利谵语”为胃实肠虚，故取大黄濡胃之效，去芒硝润肠之功，用小承气而不用大承气。

在大小承气汤的使用方面，吴瑭与仲景如出一辙，均用来治疗中焦里实热证。吴瑭在《温病条辨》按云：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气[1]64”。从吴瑭对承气之名的解释中亦可看出，其运用大小承气汤“通腑泄热、急下存阴”的思想与仲景在《伤寒论》中使用承气汤的思想是一致的。

2.2小柴胡汤方的运用小柴胡汤是《伤寒论》中运用非常广泛的一首方剂，它不仅是六经病中少阳病的代表方剂，还见于太阳病篇、阳明病篇及厥阴病篇，主治“表邪未解、正气不足”而症见“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”者[5]。《温病条辨》中焦篇第84条：少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。条文中“少阳疟如伤寒证者”，系指与《伤寒论》少阳病篇中“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”证相似，“胁下硬满”表明已见里实，但“往来寒热，脉沉紧”乃寒重热轻的表现，故遵循古法，仍用小柴胡汤治之。中焦篇第96条：疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之。疟疾之邪多犯经络，痢疾之邪多侵脏腑，邪犯经络脏腑，由浅入深，致中气虚弱，内陷发展为痢疾，此时应用逆流挽舟之法，使邪由下至上，从深出浅，故用加减小柴胡汤升提，使病邪由里达外。在小柴胡汤的运用上，吴瑭在《温病条辨》中焦篇第84条中仅取其和解少阳之功，虽不及《伤寒论》使用之广泛，但从第96条条文仍可看出，吴瑭实已掌握了小柴胡汤证治“表邪未解、正气不足”的本质。

2.3泻心汤方的运用在《伤寒论》里，有5首“泻心汤”。这5首“泻心汤”分别为半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。其中的半夏泻心汤治寒热互结之痞，大黄黄连泻心汤治误下后内热壅盛之痞，附子泻心汤治邪热有余而卫阳不足之痞，生姜泻心汤治水热互结之痞，甘草泻心汤治胃虚不和之痞。《温病条辨》中焦篇第74条提到：湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之；第90条：滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。此两处用“泻心汤”，吴瑭仅提到方法见前，未列出具体方药，但从其症状具有神识改变来看，方法应为中焦篇之湿温开篇条文中提到的人参泻心汤加白芍汤：人参、干姜、黄连、黄芩、枳实、生白芍。此两条条文均为中焦里虚，湿热内陷，痞结中焦，故用苦辛寒之法通降，兼用人参护里阳，白芍护里阴，祛湿热而不伤中焦，故痞除也。吴瑭认为：“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，为辛开苦降法治疗中焦湿温奠定了基础。5首“泻心汤”乃仲景为治痞而设，吴瑭亦用此来治湿温之邪所致之痞，但其加强论述了“泻心汤”辛开苦降之法，并在5首“泻心汤”基础上辨证加减，对《伤寒论》5首“泻心汤”理法方药进行了补充，应验了《温病条辨》乃“羽翼伤寒”之说。

3《温病条辨》下焦篇

3.1炙甘草汤方的运用炙甘草汤因其能复结代之脉，故又名复脉汤，见于《伤寒论》太阳病篇：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。本意为感伤寒后，心阴阳俱虚，用炙甘草汤通阳复脉、滋阴养血[6]。《温病条辨》中，吴瑭使用的加减复脉汤在仲景原方基础上去人参、桂枝、生姜、大枣，加白芍，以减补阳之力，加养阴之功，达到治疗阳亢阴竭之温病的目的。

《温病条辨》下焦篇第1条：风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。第3条：温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六、七日以后，宜复脉辈复其精。第4条：劳倦内伤，复感温病，六、七日以外不解者，宜复脉法。第5条：温病已汗而不得汗，已下而热不退，六、七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。第6条：温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。第7条：汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。第8条：热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。上述7条条文中第1条与第8条可谓复脉汤法的总纲。温热之邪于中焦逗留日久，多有伤阴，“脉虚大，手足心热甚于手足背者”表明邪热少而虚热多，故用加减复脉汤补充耗损的津液，使阴液得以恢复，阳气得以保留。热邪深入下焦，不是损伤少阴肾经，就是损伤厥阴肝经，且厥阴肝木必须依赖少阴肾水的滋养，二者乙癸同源，都可采用复脉汤滋阴坚阴。从这两条条文中可知，加减复脉汤为治疗热邪伤阴的总方。其中第3、4、5、6、7条条文均为温病已伤阴液的不同表现，病异证同，故均用复脉汤复其津液。

在《温病条辨》下焦篇的开篇中，吴瑭就解释了加减复脉汤与炙甘草汤的关系：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也”[1]118。温热之邪致病，易化燥伤阴，故吴瑭取炙甘草汤滋阴之效，去其补阳之力，化裁而用，足见其用方之灵活，遵古法而不拘泥于用古方。

3.2黄连阿胶汤方的运用黄连阿胶汤见于《伤寒论》少阴病篇：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。少阴者，心、肾二脏也。此处少阴病，指以心肾虚衰，水火不交为主要病机的疾病[7]。故在《伤寒论》中，黄连阿胶汤主治少阴病“心肾不交，水火不济”之虚烦不得眠者。《温病条辨》下焦篇第11条：少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。少阴温病，多用下焦篇开篇中的复脉法，然而此条文中“真阴欲竭，壮火复炽”，说明该温病阴液已亏，实热之邪仍在，故不宜再用复脉法治疗。“心中烦”因心阳独亢于上，扰乱心神，故烦杂不安；“不得卧”为阴虚不受阳纳，阴阳各为其道，不相交互，故辗转不寐。黄连阿胶汤中黄芩与黄连合用，外泻壮火、内坚真阴；芍药辅佐阿胶，滋养阴液、抵御亢阳；鸡子黄为血肉有情之品，居中调和，上通心气，下达肾气，内安中焦，使阳不亢，阴得养；全方合用使真阴得以滋养，壮火得以熄灭，阴阳得以相抱。由此可见，在黄连阿胶汤的运用上，吴瑭与仲景的用法不谋而合。

3.3桃花汤方的运用在《伤寒论》中，桃花汤主治“少阴病、下利便脓血者”及“少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者”。此乃肾阳虚衰所致的少阴寒化下利证。故仲景用赤石脂涩肠止泻，干姜温阳散寒，粳米补中扶正，诸药合用共奏温阳涩肠止泻之功。《温病条辨》下焦篇第22条：温病脉，法当数，今反不数而濡小者，热撤里虚也。里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。第67条：下痢无度，脉微细，肢厥，不进食，桃花汤主之。温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感急性热病[8]，其脉多为数脉，第22条条文中脉“今反不数而濡小”说明热邪已退，但正气不足；腹泻、便脓血等症状表明此时下焦虚寒，故用桃花汤甘温固涩。第67条条文中“下痢无度”实质为肾阳亏虚，不能固涩；“脉微细，肢厥”是阳气欲脱的表现，此时应涩肠止泻，温里回阳，痢止则阴液得以保存，阴存则阳气得以保留，故用桃花汤急涩下焦。桃花汤在《温病条辨》中所治之病为热撤后下焦虚寒所致的下利无度，在《伤寒论》中所治之病为脾肾阳虚所致的少阴寒化下利证。二者虽表述不同，但病机均为下焦虚寒，故所用治法亦同。由此可知，吴瑭与仲景在桃花汤的用法上有着异曲同工之妙。

由以上分析可知，吴瑭《温病条辨》的三焦篇对《伤寒论》经方的使用有其独到之处。吴瑭运用经方遵古方而不拘泥于古方，治病用方不局限于伤寒与温病的门派之限，值得中医后学者进一步探究。