18F脱氧葡萄糖-PET/CT在不明原因发热中的诊断价值

2019-03-17叶静静刘传苗

国际感染病学(电子版) 2019年4期

叶静静，刘传苗

蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233000

发热主要指的是机体对疾病比较常见的一种反应，可见于多种疾病，大多数发热经对症治疗后可缓解，但是一些患者发热时间长，经常规检查无法明确病因，在临床上被称之为不明原因发热（FUO）[1]。有研究发现，导致FUO的疾病有很多，高达200种，为了确定发病原因，全面的体格检查和详细采集病史是必不可少的一个环节，并且影像学（MRI、CT、X线）和常规实验室检查也可以辅助诊断，但是还有少数患者不能确诊。近年来，随着现代医学水平的提高，18脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层扫描（18F FDG-PET/CT）由于敏感性高，在FUO诊断中得到广泛应用。因此，本文对18F FDG-PET/CT诊断FUO的临床价值进行了综述，如下报道。

1 不明原因发热的定义

FUO的定义主要为体温＞38.3°C，病程＞3周，且连续住院1周发热病因仍未明确，但是这一标准排除了习惯性高体温和急性自限性感染性疾病，并且确保已经完成常规检查。随着新的诊断技术的出现，逐渐缩短了长期发热患者的诊断时间，并且近年来，有学者提出由定性标准取代定量标准，即不再明确规定诊断持续时间，只要经详细检查后，依然未明确病因，则可确诊为FUO[2]。通常情况下，FUO可以分为四种类型，分别是HIV相关型FUO、中性粒细胞减少型FUO、院内获得型FUO以及经典型FUO，其中经典型FUO比较常见，并且与其他三类的治疗和诊断方法存在着一定的区别。临床上根据病因可以将FUO划分为4类，分别是非感染性疾病、肿瘤、感染以及其他，其中比较常见的病因是感染，占55.0%-63%，其次为非感染性疾病、肿瘤性疾病以及其他疾病等[3]。但是有学者在文献中，通过对近30年我国成人FUO患者的疾病谱变化进行分析，发现感染比例降低明显，而病因未明和非感染性疾病明显增加。

2 FDG-PET原理及与PET/CT对比

FDG和葡萄糖一样进入细胞后先磷酸化，因为结构不同，FDG磷酸化后生成的2'-FDG-6磷酸无法参与糖酵解，在细胞内滞留，但是探测器能够捕获其标记核素18F，并最终显影。有研究发现，不仅肿瘤细胞中可以聚积FDG，其他糖代谢率高的细胞中也能聚积，比如激活的单核-巨噬细胞、粒细胞以及淋巴细胞等，所以FDG摄取能够将各种非感染性和感染性炎症充分反映出来[4]。与其他核素检查相比，FDG-PET无法对非感染性、感染性炎症状态以及肿瘤进行准确区分，但是在诊断FUO时，由于它的非特异性，PET能够将这些所有情况显示出来，及时发现病灶，为下一步检查提供依据，从而确保诊断准确性[5]。

近年来，除了PET常规检查外，引进PET/CT组合机的医院越来越多，在同一机架上安置CT和PET探测装置，依次开展两种扫描，中间不存在时间间隔，减少了患者分别行CT和PET扫描的体位变动，并且与FDG-PET相比，FDGPET/CT诊断不明原因发热具有较高的临床价值。有文献报道，PET/CT诊断FUO的特异性和敏感性分别为0.866、0.985，明显高于单一PET的0.579、0.827。

3 PET/CT诊断FUO的临床价值

既往研究表明，临床上在诊断FUO时，PET/CT发挥着极其重要的作用。有学者在前瞻性研究中，选择一定数量的FUO患者为研究对象，然后按照一线、二线以及三线的诊断程序对所有患者的检查方案进行制定，若一线检查无法明确患者病情，则及时行PET/CT检查。最终入组的患者共50例，其中38例确诊，确诊率为76%，并且PET诊断FUO的特异性和敏感性分别为35%、90%[6]。同时，多项研究对PET/CT诊断FUO患者的临床价值进行回顾性分析，结果发现其特异性为44.2%-98%，而敏感性则为68%-100%。有国外学者发现，相比较腹部超声、MRI以及增强CT等其他影像学而言，PET/CT具有较高的准确性。此外，Laurent M.Willems,Jacqueline M[7]等在文献报道中，回顾性分析了FUO患者的诊断情况，发现PET/CT诊断FUO的特异性和敏感性分别为88%、98%，说明PET/CT检查诊断FUO患者具有重大的意义，能够使FUO患者的诊断准确率提高，但是综合分析这些研究还具有一定的难度，其原因包括以下2点：①国际上缺乏统一标准定义FUO，不同研究的标准存在着一定的区别，并且患者存在着不同的来源，包括核医学中心、风湿科、感染科以及内科等。同时，在回顾性研究中，选择的患者是主治医生认为有必要进行PET/CT检查者，而在前瞻性研究中，则以患者知情同意和经医院伦理委员会批准为前提，运用PET/CT对FUO患者进行检查，这些都会影响样本纳入，从而导致结果的偏倚；②临床上在诊断FUO时，还缺乏统一标准，通常以随访、病理诊断为主，并且大部分患者没有最终确诊，这些都会影响特异性和敏感性。

近年来，非感染性炎症疾病在FUO病因中呈现出明显的上升趋势，包括结节病、成人Still病以及系统性血管炎等，其中血管炎可将典型临床表现作为依据，再与影像学和常规实验室检查相结合确诊，但是一些患者的特征也缺乏典型症状，仅以FUO就诊，在血管超声和颞动脉活检中，均显示为阴性。在一篇Meta分析中，发现FDG-PET诊断大动脉炎的特异性和敏感性分别为75%、88%，并且FDG-PET一方面能够在CT血管造影和超声阴性时提供诊断帮助，另一方面还能对疾病活动度进行评估。同时，PET/CT诊断巨细胞动脉炎（GCA）的特异性和敏感性分别为98%、90%，在PET/CT上，GCA以主动脉及主要分支长节段性或光滑线性FDG高摄取为主要表现。此外，有研究发现，GCA与风湿多肌痛（PMR）密切相关，并且在PET上，可见PMR表现为颈椎、肩部、腰椎棘突以及臀部的FDG高摄取。

临床研究资料表明，在导致FUO的诸多因素中，感染依然是比较常见的一种原因，并且PET/CT对血管移植物感染、慢性骨髓炎以及局部脓肿等几类感染的诊断价值较高[8]。随着诊断技术的不断发展，在CT或超声检查中能够及时发现增大的淋巴结和实体瘤，虽然在FUO病因构成中，肿瘤所占比例明显下降，但是由于肿瘤具有死亡率高、并发症多、进展快的特点，所以尽早诊断尤为重要。以FUO为首发症状的肿瘤性疾病，尤其是淋巴瘤，其临床表现缺乏典型特征，诊断难度大，而PET/CT的一个重要价值就是可以根据SUV值的高低来对良恶性疾病进行鉴别诊断，可以为选择活检点提供有效依据，并且PET/CT还可以为临床分析、评价疗效以及评估预后提供有效依据。此外，PET/CT作为性价比较高的一种检查方法，不仅可以尽早诊断FUO患者，使不必要的重复检查减少，还能使住院时间缩短，从而减轻患者的经济负担。但是作为新的一项技术，国内大部分医院没有成立PET中心，再加上PET/CT具有一定的放射性，使其临床应用被限制。