某综合医院住院患者血培养送检结果分析研究

杨贵华 张晓丽

血流感染（bloodstream infections）为最常见的医疗保健相关感染之一，是由病原微生物引起的全身感染性疾病，并发休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血、脓毒血症等，严重危及生命[1-2]。近年来，随着各种侵入性诊疗技术和侵袭性治疗操作的广泛应用，及抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等药物的大量应用，导致血流感染的发病率有逐年增高趋势[3]。血培养是目前诊断血流感染最可靠的方法和重要手段，对血流感染菌种的鉴定、细菌分布和耐药率监测，帮助临床医师确定诊断、评价预后的重要方法，可正确指导临床抗感染治疗中合理选择抗菌药物，从而使患者得到及时准确的治疗，降低病死率[4]。因此，定期对医院血流感染情况进行分析十分必要。本研究对2017年度全院共送检的血培养标本基本情况作回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

某综合医院2017年1月1日—12月31日住院患者送检的血培养标本。

1.2 标本采集和菌种鉴定

在无菌条件下采集静脉血，其中4 203人次单侧双瓶，5 093人次单侧单瓶，成人8～10 mL，儿童3～5 mL。采集后立即注入相应血培养瓶，置血培养仪中进行连续振荡培养和监测。细菌鉴定采用的法国生物梅里埃公司的VITEK-60全自动细菌鉴定分析仪。

1.3 统计学方法

采用统计分析软件SPSS18.0进行数据统计分析，采用描述性、百分比等方法进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血培养送检基本情况

1年中共送检血培养9 296人次，总送检13 499瓶，日均送检37瓶。送检人数较多的科室是儿童综合病区1 958人，其次为儿童呼吸病区1 811人和儿童血液病区1 577人，见表1。

表1 血培养送检前10位科室

2.2 血培养阳性病原菌分布情况

13 499份血标本中共检出667株病原菌，阳性率为4.94%。病原菌检出较多的科室分别是重症医学科（12.59%）、NICU（10.94%）、儿童病区（10.94%）、消化二病区（8.10%）、感染性疾病病房（7.20%）等，见表2。

表2 血培养送检阳性菌前17位科室分布

2.3 各季度血标本送检率及病原菌阳性率情况

各季度血培养病原菌阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 血培养阳性病原菌分布情况

阳性血培养标本667瓶中最为常见的细菌是革兰氏阴性菌381株，占血培养总数的57.12%，其中大肠埃希菌检出最多为258株（38.68%）。革兰阳性菌共286株，占血培养总数的42.88%，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌检出较多，分别为61株（9.15%）和60株（9.14%），见表4。

表3 各季度血培养送检数及病原菌阳性率（%）

表4 阳性血培养标本病原菌分布构成比（%）

3 讨论

血流感染[5-6]是最严重的感染性疾病之一，指各种病原微生物和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，诱导细胞因子释放，从而引起全身感染、中毒和全身炎症反应，严重者可引起全身多器官功能障碍综合征。血流感染已成为全球一项重大公共卫生问题，欧美地区血流感染发生率达0.113%～0.204%，病死率为15%～32%。虽然目前研究证实仅有30%～40% 的血流感染者可以通过血培养的方式发现致病菌，但血培养仍是临床上诊断血流感染的金标准。血流感染病原学诊断是在临床症状的基础上，符合下述2条之一即可诊断：（1）血培养分离出病原微生物，但若为常见皮肤寄生菌，需有2 次或多次培养同一菌种阳性。（2）血液中检测到病原体的抗原物质。血流感染属严重感染性疾病，为病死的主要原因之一，而由多重耐药菌所致的医院获得性败血症病死率更高。近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用，各种导管创伤性治疗的开展，以及肿瘤患者术后进行的放化疗治疗，免疫功能低下患者增多等因素的影响，血流感染的发生率呈上升趋势，血流感染的病原菌种类和抗生素敏感性均已发生明显变化，条件致病菌和多重耐药菌所占比重逐渐上升。因此，早期确诊并给予有效的治疗非常关键。调查结果显示我院血培养阳性率为4.94%，较国内已有报道低[7-10]。影响血培养检出率的因素有很多，包括采血的时间、规范性、血培养的瓶数、培养皿的孵化时间、培养的血液量等[11]，我院血培养阳性率较低的主要原因是双瓶送检率较低，因此今后要加强双瓶及多瓶送检率。病原菌检出较多的科室分别是重症医学科、NICU、儿童病区、消化二病区、感染性疾病病房，可能与这些科室患者为血流感染易感人群（危重症患者、老年人、新生儿、婴幼儿），基础免疫力弱、机体抵抗力低下、侵入性操作较多、抗生素应用广泛等有关；对于高发病区要重点加强血培养的送检。

调查结果显示我院血流感染革兰阴性菌占57.12%，革兰阳性菌占42.88%，革兰阴性菌高于革兰阳性菌，这与廖云凤等[12]、赵梅等[13]的研究结果基本一致，与王运铎等[14]的研究结果存在一定的差异，表明分离的病原菌存在地域差异。革兰阴性杆菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、布鲁氏菌属某种、铜绿假单胞菌等，提示病房环境很可能成为革兰阴性杆菌的储存库并导致患者血流感染，尤其是ICU、NICU检出病原菌多，而ICU、NICU患者又多为免疫力低下的重症高危人群。革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌亚种等凝固酶阴性葡萄球菌比例较高，凝固酶阴性葡萄球菌是导致血培养污染的最常见细菌，污染率可达75.76%[15]。主要原因凝固酶阴性葡萄球菌是正常寄居于人体皮肤表面，如果不严格按照血培养操作规范执行很容易发生污染。有研究称，患者采血时，医生或护士对皮肤消毒模式采用3步消毒法（乙醇－碘伏－乙醇模式），以穿刺点为中心向外螺旋式消毒穿刺部位皮肤3遍，可以降低凝固酶阴性葡萄球菌的污染率和检出率[16]。诊断凝固酶阴性葡萄球菌血源性感染除了根据血培养结果，还要根据患者是否有血管内移植、血管内导管和其他人工装置等危险因素，患者是否具有血液感染的典型临床症状、血培养≥2次、血培养报警时间、分离菌的耐药谱等判断；另外，凝固酶阴性葡萄球菌还可产生大量的细胞间脂多糖黏附素与细胞外黏液样物质，通过不同途径吸附在导管表面，引起导管相关性感染。

总之，不同科室血标本送检率和病原菌检出率不同，阳性血标本中病原菌分布不同，因此应对高危科室如重症医学科、NICU、儿童病区等，采取合理保护性措施（如较少侵入性操作、保护性隔离、增加机体抵抗力等），加强血培养的送检率，根据阳性血标本中病原菌分布不同结合药敏结果合理应用抗生素。