集束化护理在神经外科手术患者急性压疮中的应用

钱玉秀 侯利环 何金爱 曹淑霞 吴小珊

美国医疗护理中心认为压疮是一种可预防的并发症，因此医院应将压疮预防作为重点战略[1]。神经外科手术操作精细，手术时间相对较长，患者在术中常常被安置为各种强制性体位，术中急性压疮的发生率相对较高[2-4]。目前用于手术室的压疮风险评估量表，针对于手术患者的预测效果并不理想[5]。2013年1月我科成立压疮管理小组，通过专案改善形式[6]收集神经外科2013年1—12月术中发生的急性压疮患者资料，进行原因分析、形成一套适用于神经外科手术患者压疮预防的集束化护理干预措施，于2014年1月起运用于神外手术患者。现将2014年1月—2017年12月神经外科手术患者发生的急性压疮事件进行回顾性分析，评价该方法的临床运用效果，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年1月—2017年12月，在采取压疮预防集束化护理后，神经外科手术中所发生的急性压疮患者，包括Ⅰ期及Ⅱ期压疮。

1.2 研究方法

2013年1月，手术室成立压疮管理小组，收集2013年全年发生的神经外科手术中压疮患者资料，通过专案改善形式进行原因分析，形成一套适用于神经外科手术患者压疮预防的集束化护理措施，并于2014年1月—2017年12月，应用于神外手术患者。

1.2.1 纳入标准 （1）参照病房术前的常规Norton评分[7]（我院手术患者入院后进行常规压疮评估），将手术时间预计≥2小时的神外患者全部纳入压疮高风险人群管理，手术室无需再进行其他的压疮风险评估，采用集束化护理措施。（2）手术压疮的评估与分期：采用美国国家压疮顾问组（ national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 的分期[8]，Ⅰ期： 连续观察在同一部位出现压之不褪色的红斑。Ⅱ期： 表皮或真皮受损，表现为皮肤破损、水疱或浅凹坑。

1.2.2 集束化护理干预措施 （1）加强围术期上下游的沟通及患者皮肤链式的交接[5]，参照病房术前的Norton评分（≤14分）、预计手术时间≥2小时的神外手术患者都纳入高危压疮预防管理，不再进行其他压疮风险评分，采取集束化护理措施。（2）根据手术体位标注出受压点，术前在受压点黏贴美皮康敷料，并于受压部位给予啫喱减压垫以增加支撑面。（3）安置手术体位需参与的人员各司其职责，步调一致，避免拖拉拽等动作。（4）保持适宜的体温：给予保温措施，减少不必要的躯体暴露；输血输液要经过加温处理。（5）防止受压部位潮湿，尤其是仰卧位头偏向健侧时，要防止受压耳廓部位潮湿和偏离头圈。（6）在不影响手术操作的前提下，可每小时调节手术床左侧或右侧、头低或头高10°～15°，术中及时解除患者的局部压力、剪切力[3]。（7） 术后及时查看受压点皮肤情况，如果有压之不褪色的红斑，及时给予赛肤润喷涂。如果出现Ⅱ期水泡，除了喷涂赛肤润后给予无菌包扎，与病房护士进行电话沟通，防止术后继续受压，在护理记录单中进行记录。并填写压疮报告单，术后第一天由压疮管理小组成员进行电话回访或者现场查看，跟踪压疮转归。（8）定期进行压疮原因分析，提出持续改进措施。

1.2.3 培训方法 针对于压疮管理小组成员，将神外手术中采用的集束化护理措施，通过科室业务学习及利用微信群手段对全员进行理论培训；请院内伤口造口师对全员进行压疮相关知识培训和术前会诊；神外特殊体位安置演练，达到人人掌握操作方法和流程的目标。

1.3 观察指标

包括神经外科压疮发生的年份、年手术量、压疮例数以及发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。采用泊松分布法分析各年份神经外科的压疮发生率差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 一般结果

研究对象为30例压疮患者。其中男性23例（76.7%），女性7例（23.3%）。年龄1～80岁，平均年龄（43.9±19.5）岁。

2.2 各年份压疮发生率的比较结果

经统计学分析，将2014、2015、2016、2017年的压疮发生率分别与2013年的进行统计学检验，差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000、0.000），见表1。从中可以看出，自2014年实施急束化护理以来，每年度的压疮发生率均控制在1%以下。

3 讨论

2014年采用集束化护理措施后，当年的压疮发生率为0.40%，相比于2013年显著降低，差异有统计学意义，也说明措施得当。但2015、2016年压疮发生率与2014年的差异没有统计学意义（P＞0.05），尚不能证实压疮发生率的升高，这说明发生率的波动只是随机因素造成的。2017年共发生6例压疮，发生率与2014年的差异有统计学意义（P=0.049），说明压疮发生率略有升高。其中3例为耳廓皮肤损伤，占到50%。经分析，该类患者均为夜班急诊手术，由同一位巡回护士负责。该护士因病较长时间没有上班，对神外患者采取集束化干预措施不清楚，忽略了消毒液可能会残留、浸湿健侧耳廓，导致皮肤软化和抵抗力降低；使用气钻或电钻开颅时对受压部位施加的压力及震动，增加了受压部位的摩擦力及剪切力，甚至可能造成头颅移位，偏离头圈等情况。同时也提醒管理者，针对离岗时间较长的护士，在进入夜班时要进行综合能力再评估，尤其是加强对神经外科手术需要的特殊体位和集束化干预措施技能考核。

《中国压疮护理指导意见》推荐手术患者尽量使用支撑面，可以减少和重新分配压力，它的这种特性使其成为预防压疮的重要装置[5]。如果无法更换有减压功能的记忆海绵手术床，管理者则更应该重视支撑面的作用，通过有计划购置足量的啫喱垫，让护士随时可以取用，增加操作的依从性。同时提倡在受压部位使用美皮康黏贴，以增加支撑面，分散局部的压力和减少剪切力。

压疮是可以预防的，尤其通过加强对患者围术期的皮肤交接、增加支撑面如啫喱减压垫、美皮康敷料等集束化干预措施，可以有效地降低压疮的发生率。

表1 2013—2017年神经外科急性压疮发生情况