食管癌的定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗

杨凡 莫涛 何兴鸿 张林丰 何岩 周李芳

食管癌是一种恶性肿瘤，在临床上较常见，发病后对患者身体健康及生命安全产生严重影响，主要采取手术治疗，虽然手术水平不断地提高，使该疾病的手术治疗效果升高，但患者术后5年期生存率依然比较低，并不理想。而术后死亡的食管癌患者中，淋巴结转移为主要死亡因素之一，因此临床上越来越注重食管癌患者治疗时的淋巴结清扫范围，并主张采取综合治疗方式，以预防淋巴结转移，延长患者术后的生存时间。研究表明，在治疗过程中，对淋巴结进行定期、扩大的清扫手术，同时与术后化疗相结合，通过综合治疗的方法可以提高疗效。因此，本院治疗食管癌患者时，采取定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗方案，治疗后获得的效果较为理想。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2017年5月共有70例食管癌患者在本院接受治疗，根据治疗方案，分为两组，各35例。实验组中，男19例，女16例；年龄46～80岁，平均（59.4±3.2）岁；胸上段食管癌8例，胸中段食管癌12例，胸下段食管癌15例；病理类型：鳞癌32例，未分化癌3例；临床分期：Ⅰ期1例，Ⅱa期13例，Ⅱb期2例，Ⅲ期5例，Ⅳa期2例，Ⅳb期12例；病变长度2～10 cm，平均（4.8±0.4）cm。对照组中，男17例，女18例；年龄44～83岁，平均（60.8±3.1）岁；胸上段食管癌10例，胸中段食管癌11例，胸下段食管癌14例；病理类型：鳞癌30例，未分化癌5例；临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱa期10例，Ⅱb期3例，Ⅲ期5例，Ⅳa期4例，Ⅳb期11例；病变长度2～10 cm，平均（4.9±0.2）cm。纳入标准：（1）与食管癌诊断标准相符合；（2）经病理组织学检查、胸部CT等相应检查确诊；（3）颈部淋巴结未发生肿大；（4）经医院伦理委员会批准；（5）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）已经发生远处转移；（2）心肺功能严重不全。两组患者性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行常规治疗，即二野淋巴结清扫，于患者胸部及腹部行清扫术，且清扫范围包括上纵膈及双侧喉返神经链淋巴结；实验组患者治疗方案为三野淋巴结清扫联合术后化疗，方法如下：

（1）三野淋巴结清扫方法：以右胸后外侧第5肋间作为手术切口，通过手术切口，详细的探查肿瘤情况，包含肿瘤位置、肿瘤大小等；确定切除术治疗可以开展后，食管肿瘤常规游离，并将肿瘤切除，之后实施全纵膈清扫淋巴结，重点清扫隆突下、喉返神经链旁的淋巴结；完成后关闭胸部切口，将患者体位调整为平卧位；手术医生划分为颈部清扫组及腹部清扫组，颈部清扫组医生于颈部做衣领状切口，清扫气管食管旁沟的淋巴结，同时在双侧锁骨上、颈内静脉旁清扫淋巴结，腹部清扫组医生在上腹正中位置做切口，在腹部内进行胃部游离操作，离断贲门，利用一次性切割缝合器实施切割缝合，制成管状胃，接着行淋巴结清扫，清扫部位包含贲门旁、胃大弯及小弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁、肝总动脉旁；经膈肌裂孔，从颈部拉出管状胃，离断近端食管，食管及胃在端侧吻合，依次送入胃管、十二指肠营养管，于胃壁及胸廓入口处缝合固定，缝合胸廓入口。

（2）术后综合治疗：术后给予患者辅助化疗，化疗药物采用顺铂、氟尿嘧啶，顺铂75 mg/m2，第1～3 d静脉滴注，氟尿嘧啶600 mg/m2，第1～5 d静脉滴注，同时，第1～5 d还静脉滴注亚叶酸钙，剂量200 mg/m2，应用顺铂化疗期间，应用水化、碱化及利尿药物，为使消化系统反应减轻，给予患者地塞米松、苯海拉明等药物；化疗期间，血常规、肝肾功能每周复查，若骨髓抑制超过Ⅱ度，利用生物制剂开展对症治疗，白细胞低于1.0×109/L、血小板低于30×109/L时，化疗要立即停止，开展预防感染、升血等治疗；1个化疗周期为21 d。

1.3 观察指标

记录清扫出的淋巴结数量；观察淋巴结转移发生情况；统计术后并发症发生情况[1]；随访，观察复发、生存及死亡情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计分析，计量资料及计数资料分别采用t检验和χ2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

实验组共清扫出471枚淋巴结，平均（18.7±2.6）枚；术后转移率57.14%（20/35）、并发症发生率28.57%（10/35），无死亡，复发率为5.71%（2/35）。对照组共清扫出淋巴结284枚，平均（12.8±1.9）枚，术后转移率为82.86%（29/35）、并发症发生率为57.14%（20/35），6例死亡，死亡率17.14%（6/35），复发率为25.71%（9/35）。两组淋巴结清扫数量、转移率、并发症发生率及复发率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关指标对比（n=35）

3 讨论

20世纪80年代，日本外科人士提倡将胸腹颈三部淋巴结清扫应用到胸部食管癌切除术中，此种清扫方式的清扫范围明显广泛于传统的胸腹部淋巴结清扫[2-3]。这之后，传统胸腹部淋巴结清扫被定义为二野淋巴结清扫，而增加颈部的则定义为三野淋巴结清扫。近年来，有关三野淋巴结清扫的研究比较多，但尚存在争议[4-5]。归纳、整理文献发现，一定条件下，胸部食管癌切除术开展时，三野淋巴结清扫患者的生存率要明显高于二野淋巴结清扫，且局部复发率低于二野淋巴结清扫，不过，进一步深入研究发现，只有少数几个淋巴结发生转移时，三野淋巴结清扫才能获得较好的治疗效果，累及多数淋巴结情况下，因较易发生远处或血行转移，即使扩大淋巴结清扫范围，仍然不能有效的改善患者预后[6]。另外，三野淋巴结清扫后，并发症发生率比较高，本研究实验组有28.57%患者术后发生并发症，对照组为57.14%。综合既往研究结果及本研究结果，临床给予食管癌患者三野淋巴结清扫时，必须要对该手术的适应证、禁忌证严格掌握，以能将其优势充分发挥出来，减少并发症[7-8]。

由于食管癌早期缺乏典型症状，多数患者确诊时病情已经发展至中晚期，再加上外科手术存在局限性，因而外科治疗效果似乎已经无法再明显的突破[9-10]。除手术治疗外，放疗、化疗均是当前可采用的食管癌治疗手段，在不断出现新的化疗药物背景下，认可以外科手术为主的综合治疗方法的疗效的学者数量不断增多。国内外大量研究表明，给予食管癌患者定期、扩大淋巴结清扫术，并在术后开展化疗或放疗治疗后，不仅能够提高近期治疗效果，且可使患者远期生存率延长[11-12]。本研究结果显示，与对照组相比，实验组患者经综合治疗后，治疗总有效率、生存率均相对较高，治疗效果较好。

综上，临床治疗食管癌患者时，行定期、扩大淋巴结清扫及综合治疗后，可使整体的治疗效果明显提高，延长患者的生存率，降低病死率，促进患者预后改善，提升其生活质量。