小儿泌尿系感染的临床特点及病原菌耐药性分析

张炎胜 吴佳音 陈玲 陈婷婷

泌尿系感染是指病原菌侵入泌尿系统，并在泌尿系统生长繁殖，直至引发泌尿系统炎症或组织损伤。小儿泌尿系感染是儿科感染性疾病中的常见病之一，常分为上尿路感染和下尿路感染，临床上主要以下尿路感染为主。婴幼儿常无典型的泌尿系统感染症状，而以全身症状为主。近年来由于小儿抗生素的不合理使用导致尿路感染呈上升趋势，其病原菌的种类和耐药情况也在不断变迁[1-2]。为临床及时诊断和合理用药提供科学依据，本研究回顾分析了厦门市妇幼保健院2013年1月—2017年12月以泌尿系感染为主要诊断的患儿临床资料，获取尿液培养及药敏试验结果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集我院2013年1月—2017年12月儿童尿液细菌培养共8 232例，其中符合《儿科学》（第七版）泌尿系感染诊断标准的患儿857例。男518例（60.44%）、女339例（39.56%），年龄跨度为3天～14岁，其中≤1岁婴儿患儿占678例（79.11%）。

1.2 方法

本研究中的患儿均在使用抗生素前留取标本，清洗消毒患儿外阴后，留取中段尿液立即送到细菌室，严格按《全国临床检验标准操作规程》（第三版）操作，将尿液定量接种于血平板进行培养，同一患儿多次分离到的菌株不重复计入。对菌落计数≥105CFU/mL的革兰阴性杆菌、≥104CFU/mL的革兰阳性球菌和真菌，采用PhoenixTM-100 全自动细菌鉴定/药敏分析系统及配套试剂进行鉴定药敏试验，K-B法药敏纸片采用英国OXOID公司产品，真菌药敏采用法国生物梅里埃ATB FUNGUS 3，结果判定参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI2013年）标准，质控菌株为 ATCC 25922 大肠埃希菌、ATCC 29213金黄色葡萄球菌、ATCC27853 铜绿假单胞菌。

1.3 统计学分析

统计结果分析采用WHONET5.6软件。

2 结果

2.1 临床表现

857例泌尿系感染的患儿表现最多见为发热303例（35.36%），其次为尿路刺激征297例（34.66%），无明显临床症状者达25例（2.92%）。其他临床表现有尿道口充血22例（2.57%），尿道口分泌物29例（3.38%）等。儿童以尿路刺激征较多见。1岁以内婴幼儿中以发热、尿道口分泌物多见。患儿多有合并感染，其中合并呼吸道感染233例（27.19%），消化道感染16例（1.87%），急性肾炎10例（1.16%），肾病综合征8例（0.93%）。

2.2 病原菌分布情况

本研究中有儿童尿液细菌培养8 232例，共分离到857例菌株，男518例（60.44%）、女339例（39.56%），男童分离率为12.10%，女童分离率为8.58%。病原菌主要以革兰阴性杆菌为主，共681例（79.46%），革兰阳性球菌161例（18.79%），真菌15例（1.75%）。产ESBLs菌株检出率高达42.98%。病原菌分布情况详见表1。

表1 857株尿培养病原菌分布

2.3 主要革兰阴性杆菌的耐药情况

病原菌构成比前五位中有3位为革兰阴性杆菌，分别为大肠埃希菌463例（54.03%）、肺炎克雷伯菌92例（10.74%）、奇异变形杆菌21例（2.45%）。这三种细菌对下列6种抗菌药物（剔除磺胺类、奎若酮类、四环素、氯霉素等副作用较大，不适合儿童使用的抗菌药物）的耐药程度各不相同。β内酰胺类加酶抑制剂复合抗菌药物和亚胺培南隶属的碳青霉烯类有较高的敏感率。其药敏结果详见表2。

2.4 主要革兰阳性球菌的耐药情况

病原菌构成比前五位中有2位为革兰阳性球菌，均是肠球菌，粪肠球菌70例（8.17%）、屎肠球菌49例（5.72%）。肠球菌尚未发现对万古霉素耐药的菌株。其药敏结果详见表3。

3 讨论

泌尿系感染又称为尿路感染，由病原微生物引起泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道等各个部位的感染，泌尿系感染是常见的感染性疾病，全球每年的感染人次上亿，近年来，虽然免疫学检测、分子生物学检测广泛应用于临床检测，但是尿液培养法仍然是诊断泌尿系细菌感染的金标准。

本研究提示儿童泌尿系感染中1岁以内婴儿发病率高于其他年龄段儿童，多与婴儿泌尿系统发育不完善且机体抵抗力较弱有关，且婴幼儿多无典型泌尿系感染的临床表现，常以发热、排尿哭闹多见，甚至没有临床症状，容易误诊、漏诊[3-4]。普遍报道女童因解剖结构尿道较短，泌尿系感染率明显高于男童，但本文中男童分离率为12.10%，女童分离率为8.58%，女童分离率低于男童。笔者认为不排除因解剖结构的因素，女童进行尿液培养时标本容易污染，导致女童病原菌的分离率低于实际情况。本研究中儿童泌尿系感染合并其他感染多见，近三分之一的患儿合并呼吸道感染，且临床症状较重，给临床治疗带来一定困难。

本结果显示，分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主，比例达79.46%，其中大肠埃希菌占总体的54.03%。肠球菌分离出119株，占总体的13.89%，与孙淑红、程锦娥等报道基本一致[5-6]。本结果中前五位的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、奇异变形杆菌，除去由外界环境中这些细菌引起的致病，也与上述细菌为人体肠道的正常定植菌，定位转移导致内源性感染有关。有研究表明社区获得性尿路感染病原菌前五位中金黄色葡萄球菌占第二位，但本结果中金黄色葡萄球菌感染仅有6例（0.7%），远远低于Linhares等报道[7]。同样本结果中变形杆菌共分离出21例（2.45%），亦低于相关报道[8]。笔者认为这应该与耐药菌种类的不断变迁有很大关系。

药敏结果显示我院2013—2017儿童泌尿系感染病原菌对各类抗菌药物都有不同程度的耐药情况。常用于治疗大肠埃希菌引起的单纯尿路感染的二代头孢菌素头孢唑啉已无法作为经验用药，且三代头孢菌素类耐药率也呈上升趋势。本结果中，大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率达43%，同时出现对亚胺培南所属碳青霉烯类抗生素耐药的革兰阴性杆菌株。近年来，诸多报道革兰阴性杆菌产酶所致高耐药和多重耐药现状[9-10]，且儿童作为特殊人群，加大临床抗菌药物选择难度。肠球菌对头孢菌素、低水平氨基糖苷、复方磺胺等多种抗菌药物天然耐药，治疗肠球菌引起的尿道感染常需联合用药，近年来肠球菌感染有所上升，耐药性增加，多地报道出现耐万古霉素的肠球菌，还需考虑药物毒副作用，临床用药选择范围窄，压力增加。本结果中肠球菌尚未发现对万古霉素耐药的菌株[11]。另外占病原菌构成比很小的非发酵菌属铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，常是院内感染的病原菌，耐药情况不容忽视。

表2 主要革兰阴性杆菌药敏结果

表3 肠球菌药敏结果

综上所述，儿童泌尿系感染尤其婴儿无典型的泌尿系症状，多以全身症状或单纯表现分泌物增加、发热等不典型症状[12]，临床容易出现误诊、漏诊情况。对于婴幼儿出现原因不明的发热应尽早进行尿液培养，提高诊断率，儿童泌尿系感染多以革兰阴性杆菌为主，β内酰胺类加酶抑制剂敏感率仍然比较高，宜作为临床儿童泌尿道感染治疗经验用药，同时完成药敏试验，针对性选择用药，减少抗生素滥用，同时有效治疗患儿避免出现不良后果。