骨科资料数据库在本科教学中的应用

谢小波 林岚 钟粤醒 钱丹丹 夏欧东

临床医学本科生见习及实习阶段是其逐渐形成临床思维的重要阶段，如何将错综复杂的理论知识与复杂的临床知识较好的衔接起来，是骨科教学面临的一个难题[1]。传统教学模式以单向式的灌输教学为主，强调专业知识的接收和记忆，缺乏知识运用与临床思维的培养，难以调动学生学习兴趣，教学效率低。其次，骨科学因其解剖层次的复杂性[2]，疾病分类多样性，使得该学科具有较强的理论性、逻辑性、操作性[3-5]，在实习阶段的短时间内学生难以掌握。本研究以疾病为主线索，构建以临床病例-理论体系-仿真教学-实践教学于一体的临床资料数据库，将疾病贯穿在理论与实践之间，实现资源共享，以提升临床教学水平的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年 8 月—2017年 8月在我科实习的本科医学生为研究对象，所有学生在入科前已接受外科学关于骨科学相关章节学习。共60人纳入研究，其中临床医学系34人，男生16人，女生18人，平均年龄（21.0±0.3）岁，影像医学系18人，男生8人，女生10人，平均年龄（21.0±0.4）岁，全科医学系8人，男生3人，女生5人，平均年龄（21.0±0.2）岁。

1.2 数据库构建

本科室采用网络平台，多媒体资源等教学手段，结合近年全国大学生临床技能大赛的相关经验，形成以疾病为线索的临床资料数据库。将疾病相关的知识，比如解剖学、病理生理学、外科学集中整合在一起，以疾病为中心，将模拟医学教学和临床实践有机结合，避免了知识体系的分散，将关键知识点加以集中，增加了学习的趣味性，极大提高了学生学习积极性，也同时为继续教育积累了一大批教学资源。

1.2.1 临床病例库建设 临床病例是医学知识的主要来源之一，同一种疾病可能有数种症状及体征，也可能仅仅只有其中一部分。很多病例学生可能在实习阶段无法完全见到。课题组前期收集了大量临床病例，将资料整理归纳，集中管理，建立索引，方便检索。病例资料包括患者姓名、ID号，性别、年龄、现病史、专科体格检查、术前大体观、术前步态等视频、术前影像学资料，手术方式、术中相片、术后影像学资料、术后大体观、术后步态等视频等。为便于管理，将疾病分类，将相同或者相似疾病集中储存，以疾病诊断为关键词，建立索引，通过专业管理软件存放。

1.2.2 理论数据库建设 理论基础是学生了解疾病的基本途径，本科室长期组织本科生、骨科研究生、住院医师进行晨读活动，内容主要为骨科常见病、多发病为主。这一学术活动要求学生课余时间查阅相关文献、书籍，制作PPT，并以学生为主体，系统地对某一疾病进行阐述，因此累积了较多PPT课件。将这些PPT集中整理成库，分类储存，作为本科实习生学习的基本资料；同时数据库还收集了一些经典理论书籍包括外科学（各个版本）、骨科学、解剖学、坎贝尔骨科、骨科手术入路等。所有的资料涵盖电子资源、纸质书籍等，分别存储于科室内电脑及教研室内，由教学秘书统一管理。

1.2.3 仿真教学视频 骨科学涉及到的手术操作种类繁多，程序较复杂，刚进入临床学习的本科学生很难在短时间内掌握。课题组成员前期参加全国大学生临床技能大赛培训工作，在培训期间拍摄制作了大量骨科基本技能的相关视频，如骨科体格检查、石膏固定技术、骨牵引技术、关节穿刺技术、封闭技术、血管神经损伤显微修复技术等。视频拍摄以仿真模拟人为对象，录制了整个操作的过程，包括术前简单查体、术前准备、手术过程、术后注意事项等。所有视频采用统一格式，简单明了，对于同一操作不同部位均有视频收录，实现资源共享，便于学生反复观看学习。

1.2.4 临床病例操作视频 骨科操作大多是有创的，比如清创术、骨牵引技术、关节穿刺技术等，科室内较多临床大夫长期从事临床工作及教学工作，拍摄了一大批手术操作视频，内容包括骨科基本操作技能、骨科常见疾病的手术视频，比如腱鞘囊肿切除术、腘窝囊肿切除术、四肢骨折内固定术、髋膝关节置换术、椎间盘突出减压髓核摘除植骨内固定等。所有视频储存于科室内办公电脑内，由教学秘书统一管理。

1.3 以病例为基础的骨科资料数据库的管理

鉴于传统教学方法，骨科的很多知识是串联嫁接在不同学科的，比如解剖学、外科学、手术学等，难以形成体系。课题组通过改进教学方法，以某种疾病为线索，将相关资源整合在一起（病例-理论数据库-仿真教学-临床手术视频），做成一个单元，各数据库间用链接方式形成一个有机整体，便于教学，同时简化了学习过程各个环节，提高了学习效率。以股骨粗隆间骨折为例，在病例库中输入“股骨粗隆间骨折”，即可检索到不同患者信息，可以逐一浏览，在病例资料中可以查看患者病史、术前大体照、术前X线，术后X线片，术后大体照。同时在病例库后面制作了理论数据库、仿真教学、临床手术视频等链接，通过点击制作的链接即可打开粗隆间骨折相关章节的理论知识（内容涵盖股骨近端解剖、粗隆间骨折相关知识、手术方法与技巧等），同时也可以观看本疾病相关操作，比如胫骨结节骨牵引术，粗隆间骨折闭合复位内固定术（PFNA）、股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术等。通过以疾病为主线索的方式，将所有重要知识点串联，增加学习趣味性，同时弥补了由于见习时间短而造成所见病例样本过少的缺陷。所有入科的本科实习生，均需通过数据库学习本科教材所要求掌握的常见病，如四肢骨折、股骨头坏死、骨髓炎、常见骨肿瘤等疾病。

所有新增病例均由科室组织带教教师进行讨论、核实，由教学秘书统一录入，学生学习可以通过科室内电脑检索，自行学习；也可以由带教老师通过幻灯投影方式进行讲解。

1.4 骨科资料数据库的应用及效果评价

骨科实习结束后，所有学生接受出科考核，出科总成绩=理论成绩×60%+技能操作×40%。理论试题在临床技能中心考试题库中随机抽出，操作考试按照统一标准进行。技能操作均由主治医生以上教师进行考核，总成绩＞85分为优秀，总体优秀率=优秀人数/学生总数×100%。为评估本方案教学效果，对本数据库展开问卷调查，共发出60张问卷调查，收回60份。

1.5 统计学方法

计量资料以（±s）表示，分别计算临床医学系、影像医学系、全科医学系理论平均成绩、技能平均成绩，总成绩等。问卷调查中计数资料计算各项目实际人数与总体比。

2 结果

2.1 学习成绩

学习成绩呈正态分布，各专业学生考试平均成绩均达到理想要求，全部通过考核，其中临床专业学生成绩最好，优秀率（＞85分）最高，但各专业学生成绩差别不大（表1）。

表1 本科生出科考核成绩汇总

2.2 问卷调查

接受问卷调查的学生均在实习结束后填写问卷报告，结果显示：大多数学生对于这种教学方式表示满意，对采用数据库进行临床教学都采取积极态度，对骨科专业的临床实习更有兴趣，更加积极主动的学习，更加积极主动对临床问题提出思考探索，同时对带教老师的满意度提高，融洽了教学氛围（表2）。

表2 问卷调查结果

3 讨论

骨科学专业性较强，对解剖学、生物力学等基础理论知识要求高[6-8]。接受常规教学手段的本科生，往往一次课后很难对相关理论、技能有一个清晰的认识。如何提高骨科教学的效率一直是外科教学的一个难点。近年来随着电子技术的提高，多媒体、网络平台等技术逐步渗入到教学的各个领域[9-10]，学生的学习兴趣提高了，但是也存在一个潜在问题：过多资料堆积，资料分散，使得学生很难通过自主学习，从茫茫的资料大海中抓住主线，将疾病串联起来。实践证明，通过搜集临床病例资料建立数据库，绑定相关电子资源，同时将相关技能操作，手术视频整合在一起，不断完善、改进和优化数据库，对提升骨科临床教学水平，全面提高实习效果是一种有益的尝试。

研究发现，采用以病例为基础的临床资料数据库，通过以病例形式串联各知识点，形成立体式的知识网络，便于学生对各疾病的学习、理解；减少了学生对于骨科学学习枯燥无味的体验，提高了学生学习的主动性、积极性。学生之间经常展开讨论，在无形中培养了学生的临床思维水平，使得学生对于相关知识的把握更牢固，对技能操作的兴趣也大大提高，对于骨科学中很多晦涩难懂的知识点也表示较常规方法更容易掌握。骨科学中涉及较多立体解剖的器官，如骨盆、脊柱等等，采用病例结合多媒体资料，3D影像等，学生能够通过对每一个疾病中涉及到的解剖有比较直观的认识，提高了学生对于重点、难点知识的理解，避免了知识点的盲区，大大简化了学习的难度[3，11]。骨科操作项目多，在美国等西方国家的专科医师培训阶段，技能培训被纳入重点考核项目，采用仿真教学是目前教学改革中的一个重要举措，被广泛推广[6-7，12-13]，既避免了临床实操患者不情愿的尴尬局面，也能让学生在模拟人上反复进行模拟手术，提高了操作的熟练度。同时，在教学过程当中学生大胆提问，思维活跃，在解决专业难题的同时，也给带教老师提出新的问题，实现教学相长，形成良好的教学氛围。本研究将仿真教学视频应用于本科实习生教学，取得良好成效。学生对于书本中晦涩的手术操作描述有了准确的认识，同时通过反复的观看，提高了对关键知识点的识记。提高了学生学习兴趣及积极性。通过一系列学习，学生对于骨科常见病有更好的理解，三个专业学生出科成绩均合格，成绩优秀率良好，因为各专业之间基线值不一致，无法横向比较。但是通过问卷调查发现，学生对于此类教学表现出极大兴趣爱好，均认为有助于提高学生临床思维能力及技能操作水平。

综上所述，以病例为基础的临床资料数据库有利于本科实习生临床学习，值得在后续教学中推广，目前本临床资料数据库涉及的疾病种类尚有限，受众人群较小，后期逐步完善数据库后利用网络教学平台开放教学资源，让仿真教学受益于学生，使得骨科临床教学得到更大的发展，让更多的师生受益。