Mini-CEX在神经内科实习生临床执业能力培养中的应用与探索

对于医学专业学生而言，实习阶段是教学环节中非常重要的一环。目前部分临床教师存在重临床、轻教学的思想等问题。而学生方面，很多同学对临床基本技能的学习不重视，临床操作欠规范等，部分学生存在缺乏信心，沟通存在障碍等问题。寻找一种好的考核方法一直是众多医学教育者努力的目标。在1995年美国内科学会推出Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，即迷你临床演练评估），主要用来对学生的临床能力进行评价[1]。在齐齐哈尔医学院三导向人才培养模式下，临床执业能力培养环节是三导向中最重要、最核心的培养要素，如果 “职业精神”或“社会适应”方面不加强，就不可能成为一名好医生。从2016年开始，齐齐哈尔医学院附属第一医院就在临床考核中试用Mini-CEX表格，获得了良好的效果。现总结情况如下：

1 对象与方法

1.1 对象

该研究选取2016年9月—2017年7月在齐齐哈尔医学院附属第一医院神经内科完成临床实习任务的2012级全医学专业五年制本科学生40名，出科考核中应用Mini-CEX测评。每名实习生在带教医师督导下，独立完成对患者的问诊，采集病史，体格检查，辅助诊断及临床诊断等完整的规范化常规诊疗过程。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 所有学生采用Mini-CEX教学法，即由接受过Mini-CEX教师培训的临床医生在日常医教活动中，如患者诊治、病历书写、教学查房和教学讲课等，依照Mini-CEX量表中的7个方面针对性教学，同时在过程中随时观察学生的教学效果，评估实习生的诊治水平，把评估结果实时反馈给学员。在完成神经内科实习后，由项目组之外的其他教师通过Mini-CEX量表对学员进行考核，比较实习初始和结束是否有差异。

1.2.2 教师培训 选定10名具有教学和临床经验的医生作为评估者，接受Mini-CEX评估表流程的统一培训，然后进行模拟考核[2]，缩短教师之间评定的差异，评分标准统一，降低因考核标准和教师评价差异导致的偏倚。考核时间15～20 min，反馈时间10 min，反馈过程中教师以肯定和鼓励为主，避免批评。

1.2.3 测评方法 在住院患者中随机选取患者，由实习生填写患者的基本信息，如姓名、测评时间及地点等；完成表格填写后交给两位测评医师，由实习生在带教医师监督下对患者进行诊疗工作，包括从自我介绍、问诊、查体、沟通、临床判断等一系列医疗工作；每位学生给予15～20 min的考核时间，两位测评医师依据Mini-CEX测评中7个方面进行评估[3]。（1）医疗面谈技能。此项目主要考查医学生如何引导患者陈述病情，阐明与疾病相关的正确而足够的信息，整理并摘录出病史，并对患者的情绪和肢体语言做出适当的回应。（2）体格检查技能。此项目主要考查医学生告知患者需做检查事项并有效合理地安排检查顺序，检查的方法和顺序是否正确，能否适当审慎地处理患者的不适。（3）专业态度。主要考查医学生能否尊重、怜悯患者，感同身受，能否得到患者的信任，充分理解和满足患者对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求。（4）临床判断。主要考查医学生能否给予患者适当的治疗和诊断，并考虑其中的利弊得失，能与易混淆疾病进行鉴别[4]。（5）沟通技能。主要考查医学生为患者解释检查或处置的基本原因，得到患者或家属的认可，做到健康宣教。（6）组织效能。此项目主要考查医学生是否按优先顺序处理患者，处置是否及时适当，历练简洁。（7）整体临床胜任能力。主要考查判断、整合、医德与仁义、效率、功能的整体评量。在现场中，两位测评医师在考生和患者交流的视线外。

1.2.4 反馈和评估 Mini-CEX评价项目中的每一个项目分值为1～9分，按照学生的每项得分情况，将评分结果分为三个级别：1～3分为“不合格”，4～6分为“合格”，7～9分为“优秀”[5]。离开患者后，两位测评医师给予实习生意见反馈，对于在检查和治疗中发生的缺陷及时纠正，并指导实习生问诊和沟通技巧；最后将考核结果简要记录于评语栏上（约5～10 min）[6]。对比实习初始和终末的各项成绩指标。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实习初始时40名全科医学专业实习生的 Mini-CEX 评估表得分情况大多处于 3～5 分段，不合格和合格之间，其中医疗面谈技能、体格检查、专业态度和沟通技巧项目的分值偏低。实习终末时，40名实习生的 Mini-CEX 评估表得分情况大多达到 6～8分段，同学都达到合格的标准，有些达到优秀。学生实习终末时的各项成绩得分较实习初期明显提高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 学生实习开始与结束Mini-CEX得分情况（±s，分）

表1 学生实习开始与结束Mini-CEX得分情况（±s，分）

医疗面谈技能 3.14±0.96 7.97±1.13 20.702 0.000体格检查技能 3.01±0.89 7.15±0.99 19.789 0.000专业态度 3.06±0.79 7.26±0.80 24.613 0.000临床判断 4.05±0.68 6.92±0.94 15.784 0.000沟通技能 3.08±0.74 6.85±1.07 19.121 0.000组织效能 3.75±0.94 7.02±0.81 16.897 0.000整体临床胜任能力 3.21±0.72 6.83±1.08 18.123 0.000

3 讨论

3.1 Mini-CEX应用增加学生临床医学学习的机会和效率

Mini-CEX应用于临床实践考核评估具有独特的优势，其考试场地多变灵活，受试者可在不同的环境中进行测试，例如病房、门诊、急诊等各种医疗场合。在真实的场景中，学生作为一名医生单独面对患者，进行模拟实际医生接诊的过程。促进医学生发挥“主观能动性”，根据所学的医学知识结合患者实际情况，独立为患者进行诊断和治疗工作。而临床教师则在旁现场指导，既确保了患者得到及时的诊治，也让医学生得到了实际的锻炼机会[7-8]。学生从自身实践错误和欠缺中进步，避免和减少将来犯同样或类似错误的机会。这种将从教师教授中学习、自学实践和向学生学习有机结合的模式，极大地提高了学生们的学习效率。

3.2 Mini-CEX应用提高临床执业能力培养

Mini-CEX具有耗时短、敏感高的特点，能真实的测评出医学生在问诊能力、查体能力、沟通能力、操作能力、临床诊断、治疗方案和整体评价等各个方面的能力特点。通常传统的教学方法是带教老师对患者进行诊治，实习生在旁记录或帮助老师完成一些诊疗工作[9-10]。实习生很少独立接待患者进行询问病史、体格检查、诊断及治疗方案的制定，导致相当数量的实习生不确定自己学到了什么，以至于当老师不在场的时候，碰到急诊患者手忙脚乱。通过使用Mini-CEX，把真正的患者送到学生面前，促使学生通过与患者的沟通，做出恰当的回应。把书本中的体格检查应用到实践中，重视阳性体征和重视体检手法。更好的让实践与基础有机结合，能够促进理论知识向实践的积极转化，达到重点培养临床执业能力[11-13]。Mini-CEX应用不仅提高了实习生的临床技能，为毕业以后走上工作岗位奠定了基础，也为其通过医师执业考试减轻了负担。这是Mini-CEX适应现代社会对应用性医学人才的需求，也是医师执业资格考试制度下医学生前途发展的客观需要。

本研究结果显示，40名全科医学专业学生实习结束时的各项成绩均高于实习初始时的各项成绩，尤其在医疗面谈技能、体格检查、专业态度方面的提高更为显著。这种结果与 Mini-CEX评估系统的特点相匹配，该系统重点培养医学生的实践技能、专业态度，对患者尊重、怜悯、感同身受，得到患者的信任，促进医患关系的和谐，更加重视综合能力的培养。

总之，神经内科实习生在临床实践学习过程中，通过应用 Mini-CEX 评估模式不仅提高了实习生临床学习的机会和效率，也能够提高临床执业能力培养，取得了较好的教学效果。同时，Mini-CEX 评估系统用时短，测试场合灵活，简单易行。