PBL联合CBL教学法在外科实习中的实践

邢洲 侯警申 张竞之 刘彬

在我国的临床医学教育中，教育方式一般采用5年的教育，在5年的教育中，分位三个阶段，第一阶段为前2年半，学生主要学习基础医学课和基础课；在第二阶段中，学生学习专业课和专业的基础课；在最后一年，学生主要进行临床的实习。临床实习对医学生掌握临床技能起到关键时期，同时也是巩固既往学过的理论知识，提高自己的临床能力的重要时期，对以后医学生走上医学岗位起到重要的作用[1]。案例导向教学法（case based learning，CBL）是上世纪初提出的一种教学模式，其核心思想是“以案例为先导，以教师为主导”的教学法[2-3]。问题为导向的教学法（problem based learning，PBL）是核心是“以问题为先导，学生为主导的”的教学方法[4]。本研究将PBL及CBL教学结合在一起引入外科临床实习教学，观察该方法是否能够提高学生的临床实践能力与临床思维，评估该方法的运用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究对象为广州医科大学第二临床医学院临床医学专业2011级以及2012级的两个班级学生，这两个班级都是临床医学的班级，由同一位老师带教，因此，这两个班级的学生在年龄、学习基础、学习能力没有太大的差异。2011级为对照组，研究时间为2015年2月—2016年2月，共89人，2012级实行PBL联合CBL教学即PBL+CBL组，研究时间为2016年2月—2017年2月，共87人。

1.2 分组处理

2011级为对照组，实行传统临床教学，在教学中，教师采用传统的教学方法，即运用书本上的知识对学生进行教学；2012级实行PBL联合CBL教学即PBL+CBL组。在实习的初期进行CBL教学，以临床病例为先导，问题为基础，帮助实习生从基础理论学习，顺利的过度到临床实践技能学习之中。教师选择一些典型的外科病例，将疾病的特点放入真实的病例中，学生通过回忆、应用自己所学的理论知识，解决实际问题，获得成就感，激发临床学习的性趣。随着学习的深入，在外科疾病重点难点学习中运用标准的PBL教学模式进行，包括：提出问题、提出假设、收集资料、论证假设、小组总结。实习生以临床病例为切入点，自主的收集患者病史信息，提出假设诊断，查阅文献，在论证假设的过程中发现问题，促进学生的学习和思考。教师组织学生进行讨论，以学生为主体，在学生分析不全面，或者出现方向性的错误时及时的引导或补充。

1.3 评价方法

1.3.1 考核法 在两组学生结束外科实习的时候进行考核即出科考试，包括技能操作成绩和理论成绩，然后由非本课题组的教师进行打分，打分老师不知道具体的分组，以减少评价过程中的偏倚。

1.3.2 问卷调查法 两组学生在结束外科实习时，让学生进行无记名的问卷调查，以激发学习兴趣、提高学习自主性、巩固基础知识、提高操作技能、总体满意度五个方面对教学效果进行评估。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生外科实习出科考试成绩比较

PBL+CBL组学生在外科出科考试中理论知识和技能操作成绩均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生的外科实习出科考试成绩（分，±s）

表1 两组学生的外科实习出科考试成绩（分，±s）

组别 理论知识成绩 技能操作成绩对照组 82.30±4.66 82.89±5.50 PBL+CBL组 89.17±4.44 84.87±6.65 t值 -10.004 -2.146 P值 ＜0.01 ＜0.05

2.2 学生教学满意度调查结果比较

PBL+CBL组在激发学习兴趣、提高学习自主性、巩固基础知识及总体满意度方面高于对照组（P＜0.05），但是在提高临床操作技能和对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组学生教学满意度问卷调查结果（例）

3 讨论

临床医学是一门实践性很强的学科，具有很强的技术性和综合性，需要学生掌握丰富的理论知识的同时又要有很强的临床动手能力，而单纯的三段式教学使学生的理论知识与实践能力相脱节，同时医学生的考核内容和考核形式比较单一，忽视学生的动手能力和创新能力，不利于培养临床医学生的独立思考能力和实践能力[5-6]。

PBL主要是教师在课前提出某一类问题，然后学生搜集该问题的资料，在课上针对该问题，学生进行分组讨论，在讨论的过程中学生可以自由的发表自己的看法，然后最后由老师进行总结，同时对问题进行答疑[7]。教师通过问题来训练学生，可以让学生养成解决问题的技能，可以开发学生的思维能力，这种教学方法是以学生为主导地位，让学生通过小组讨论来扩展学生的思维，让学生通过合作自己找到解决问题的办法，从而掌握更深层次的知识，让学生养成乐于学习的好习惯[8]。CBL教学法是以典型病例为讨论内容，将理论与实践、将课本上的知识与临床运用密切联系起来，使学生自己去收集和发现知识，激发学生独立思考问题[9]。本研究将这两种方式结合起来，以临床经典病例为基础，以PBL 教学激励学生收集病史查阅资料，引领学生进行自主学习。

本研究采用出科考试成绩以及问卷调查从主观和客观两方面评价PBL联合CBL教学的效果。在出科考试成绩方面，我们发现PBL联合CBL教学可以显著提高学生理论知识和技能操作水平，提示PBL联合CBL教学方法可以显著提高教学质量。问卷调查主要是评价学生主观上对PBL联合CBL教学方法的认同程度。我们发现学生对于PBL联合CBL教学在激发学习兴趣、提高学习自主性、巩固基础知识方面的作用教学作用较为认可，这与既往的研究结果一致[10]。然而，我们也可发现学生对于PBL联合CBL教学在提高操作技能方面的作用与传统方法教学没有差异。这也体现在出科考试成绩上，PBL联合CBL教学方法对理论知识考试的提高程度优于操作技能的提高。外科操作技能的训练主要是日常的换药、拆线以及在手术过程种的协助及简单操作上。PBL联合CBL教学种主要对学生进行病史采集、诊断、拟定治疗方案方面的训练，对外科操作方面的训练较少。可见，PBL联合CBL教学理论教学方法具有一定的优势，其在实践操作教学中的应用还需进一步研究。

PBL联合CBL教学打破了传统临床教学的三段式模式，关注学生的学习过程，以培养学生建立广阔的知识和专业的实践动手能力，同时学生具备必要的临床知识能力和临床思维的扩散能力[11-12]。学生通过典型病例的临床信息来对临床知识进行掌握、理解、消化，让所学的知识起到理论联系实际的作用，让临床学生可以更好直观的理解外科的知识。通过这些临床数据进行分析，进一步加强学生对某一疾病的理解与判断，从而使学生掌握熟练的知识技能，自我提升的方法，让学生在临床医学的授课中，将所学的知识点融会贯通的应用到临床诊断中，同时适应当下科技快速发展的局面，也为以后外科临床医学的发展提供指导。因此，PBL联合CBL教学对提高学生理论知识和实践能力有很大的作用。